Perihal : Pernyataan Izin Orang Tua ..................., ...... .........

2021

Yth. Ketua LPPM UNG

Di
Gorontalo

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................
Hubungan Keluarga : ............................................
Nomor Telepon : ............................................
Sehubungan dengan pelaksanaan Program KKN Tematik Tahun 2021, maka dengan ini saya
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ............................................
NIM : ............................................
Program Studi/Jurusan : ............................................
Fakultas : ............................................
Dengan ini (Bersedia/Tidak Bersedia) memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
Program KKN Tematik Tahun 2021.
Demikian saya sampaikan atas perhatian diucapkan terima kasih

Orang Tua/Wali

(............................................)