SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................... .

TTL/Umur :..................................... .

Pekerjaan :..................................... .

Agama :..................................... .

No HP :..................................... .

Alamat : ........................................................................ .

......................................................................... .

Bahwa selaku orang tua/wali sisswa :

Nama :................................... .

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kelas. Jurusan : . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No HP :...................................

Hubungan keluarga dengan Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas siap/tidak

siap untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy ( kartu vaksin/ sertifikat vaksin )

dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Sumberanyar, . . . . . . , September 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

Materai 10.000

(.......................................)

Keterangan

Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

........................................................................................ .

....................................................................................... .