APOTEK ASHARI

Desa. Way Muli Timur RT/RW 06/03 Kec. Rajabasa Kab. Lampung Selatan

SIA :

APA: Apt. YULIANITA EKA SRIASTATI, S.Farm.

SIPA : 503/0531/SIPA/IV.03/IX/2021

N NAMA BARANG BANYAKNYA

O

Rajabasa, ………………….

( Apt. YULIANITA EKA SRIASTATI, S.Farm. )

No.SIPA : 503/0531/SIPA/IV.03/IX/2021
 SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR FARMASI

No. SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

No. SIPA :

Mengajukan pesanan obat prekursor kepada :

Nama PBF :

Alamat :

Telp/Fax :

No Obat Prekursor Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Kekuatan Sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Obat prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama :

Alamat :

Rajabasa,…………...............

Pemesan

( Apt. YULIANITA EKA SRIASTATI, S.Farm. )

No.SIPA : 503/0531/SIPA/IV.03/IX/2021