SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Julia Novita Sari, A.Md. Keb
Tempat tanggal lahir : Tenggarong , 17 Juli 1992
Agama : Hindu
Alamat : DUSUN RAPAK REJO RT 02 KEL KERTA BUANA KEC TENGGARONG SEBERANG

Denga ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Tidak pernah dipidana dengan pidana berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebuh.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, Tentara Prajurit Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Repoblik Indonesia,
atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, Tentara Prajurit Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Repoblik Indonesia
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah
Tidak mengajukan pindah dengan alas an pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh( tahun sejak
diangkat sebagai PNS, dalam hal pelamar sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut dipengadilan serta
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apoabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Sebulu, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Julia Novita Sari, A.Md. Keb