KOP SURAT

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABC II

Nomor : ………………..

TENTANG

HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABC II

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABC II

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin hak pasien tentang

keputusannya untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan setelah diberi penjelasan dari petugas kesehatan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat ABC II;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran
Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Daerah Kabupaten DEF Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten DEF
Nomor 9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Pemerintah Kabupaten DEF;
7. Peraturan Bupati DEF Nomor 52 Tahun 2009 Tentang
Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah
Kabupaten DEF Tahun 2009 Nomor 34 Seri D);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat ABC II
tentang Hak Menolak atau Tidak Melanjutkan Pengobatan
Kedua : Hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan yang dimaksud
diktum kesatu dilaksanakan sesudah pasien mendapatkan
penjelasan/informasi yang jelas dari petugas kesehatan sesuai
dengan SPO;
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat Kesehatan
Masyarakat ABC II;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Kelima Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : DEF
Pada tanggal : 01 Juni 2015

Kepala UPT Pusat Kesehatan

Masyarakat ABC II