BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Diabetes Mellitus

2.1.2 Pengertian

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelinan heterogen yang ditandai

oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Glukosa secara

normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk di hati

dari makanan yang dikonsumsi. Insulin, yaitu suatu hormon yang diproduksi

pankreas, mengendalikan kadar glukosa dalam darah dengan mengatur produksi

dan penyimpanannya (Brunner & Suddarth, 2013)

Diabetes mellitus (DM) atau disebut diabetes saja merupakan penyakit

gangguan metebolik menahun akibat pankres tidak memproduksi cukup insulin

atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang diproduksi secara efektif.Insulin

adalah hormon yang mengatur keseimbangan kadar gula darah akibatnya terjadi

peningkatan konsentrasi glukosa di dalam darah (hiperglikemia) (Kemenkes,

2013)

Diabetes melitus adalah penyakit kronik yang terjadinya ketika pankreas

tidak cukup dalam memproduksi insulin atau ketika tubuh tidak efesien

menggunakan insulin itu sendiri. Insulin adalah hormon yang mengatur kadar gula

darah. Hiperglikemia atau kenaikan kadar gula darah, adalah efek yang tidak

terkontrol dari diabetes dan dalam waktu panjang dapat terjadi kerusakan yang

8
 9

serius pada beberapa sistem tubuh, khususnya pada pembuluh darah jantung

(penyakit jantung koroner), mata (dapat terjadi kebutaan), ginjal (dapat terjadi

gagal ginjal), syaraf (dapat terjadi stroke) (WHO, 2011).

2.1.2 Klasifikasi Diabetes Mellitus

Ada beberapa tipe Diabetes Millitus menurut Brunner & Suddarth (2013)

yang berbeda : penyakit ini dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik

dan terapinya. Klasifikasi Diabetes Mellitus yang utama adalah :

1. Tipe I : Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependent

Diabetes Mellitus (IDDM))

2. Tipe II : Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin ( Non-Insulin

Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM))

3. Diabetes yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lain .

4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus/GDM).

Kurang dari 5% hingga 10% penderita mengalami DM tipe 1, yaitu DM

yang tergantung insulin. Pada DM jenis ini, sel-sel beta pankreas yang dalam

keadaan normal mengahasilkan hormon insulin dihancurkan oleh suatu proses

autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan

kadar glukosa darah. Diabetes Mellitus tipe 1 ditandai oleh awitan mendadak yang

biasanya terjadi pada usia 30 tahun.

Kurang lebih 90-95% penderita mengalami Diabetes Mellitus tipe 2, yaitu

Diabetes Mellitus yang tidak tergantung insulin. Diabetes Mellitus tipe 2 terjadi

akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat

penurunan jumlah prosuksi insulin (Brunner & Suddarth, 2013)

 10

2.1.3 Patofisiologi Diabetes Mellitus

Patofisiologi Diabetes mellitus menurut Brunner & Suddarth (2013),

adalah sebagai berikut:

1. Diabetes mellitus tipe 1

Pada DM tipe 1 terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin

karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.

Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak dapat

disimpan dalam hati mestipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan

hiperglikemia posprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa

dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua

glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam

urin (glukosaria).

2. Diabetes Mellitus tipe 2

Pada DM tipe 2 terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin

yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin

akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat

terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi

dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi insulin pada DM tipe 2

disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini, dengan demikian insulin

menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh

jaringan (Brunner & Suddarth, 2013).

 11

3. Diabetes Mellitus dan kehamilan

Diabetes mellitus yang terjadi selama kehamilan dimana sudah diketahui

menderita DM sebelum terjadinya pembuahan. Diabetes militus yang tidak

terkontrol pada saat melahirkan akan disertai dengan peningkatan insiden

makrosomia janin (bayi yang sangat besar), persalinan dan kelahiran yang

sulit bedah sesar serta kehamilan mati (stillbirth). Disamping itu bayi yang

dilahirkan oleh ibu yang menderita hiperglikemia pada saat lahir. Keadaan

ini dapat terjadi karena pankreas bayi yang normal telah mensekresi

insulin untuk mengimbangi keadaan hiperglikemia ibu. Bayi ini

membutuhakan pantauan yang ketat dalam kamar bayi, dan kadar glukosa

darah harus sering diukur. Jika terjadi hipoglikemia, pemberian air gula

harus dilakukan.

4. Diabetes Gestasional

Diabetes ini terjadi pada wanita yang menderita DM sebelum kehamilan,

hiperglikemia terjaid sebelum kehamilan akibat sekresi hormon-hormon

plasenta. Obat hiperglikemia oral tidak boleh digunakan selama

kehamilan. Sesudah melahirkan kadar glukosa darah pada wanita yang

menderita diabetes ini akan kembali normal (Brunner & Suddarth, 2013).

2.1.4 Etiologi

1. Diabetes Mellitus Tipe 1

1) Faktor genetik

Penderita Diabetes tidak mewarisi diabetes tipe 1 itu sendiri tetapi

mewarisi suatu predopsisi atau kecenderungan genetik ke arah

 12

terjadinya diabetes tipe 1. Kecenderungan genetik ini ditentukan pada

individu yang memiliki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)

tertetu. HLA merupakan kumpulan antigen tranplantasi dan proses

imun lainnya.

2) Faktor imunologi

Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini

merupakan respon abnormal diamana antibody terarah pada jaringan

normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang

dianggapnya seolah –olah sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pankreas,

sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus ataun

toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang daoat

menimbulkan deskrusi sel  pankreas.

2. Diabetes Mellitus Tipe 2

Secara pasti penyebab dari DM tipe 2 ini belum diketahui, faktor genetik

diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Diabetes Militus tak tergantung insulin penyakitnya mempunyai pola

familiar yang kuat. Diabetes Mellitus ditandai dengan kelainan dalam

sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat

resistensi dari sel –sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula –mula

mengikat dirinya kepada reseptor –reseptor permukaan sel tertentu,

kemudian terjadi reaksi intraselluler yang mengikat tranport glukosa

 13

menembus membran sel. Selain itu terdapat pula faktor-faktor resiko

tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe 2, faktor-

faktor tersebut adalah

1) Usia, diama resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas

65 tahun.

2) Obesitas (kegemukan)

3) Riwayat keluarga

4) Kelompok etnik, di Amerika Serikat golongan hispanik serta

penduduk asli Amerika tertentu memiliki kemungkinan lebih besar

terjadinya DM tipe 2 dibandingkan golongan Afro-Amerika

(Brunner& Suddarth, 2013).

2.1.5 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala DM menurut DiGiulio, Mary, et al (2014) adalah

sebagai berikut :

1. Banyak kencing (poliuria)

Oleh karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan

banyak kencing

2. Banyak minum (polidipsia)

Oleh karena sering kencing maka memungkinkan sering haus dan banyak

minum

3. Banyak makan (polifagia)

Penderita diabetes militus mengalami keseimbangan kalori negatif

sehingga timbul rasa lapar yang sangat besar

 14

4. Penurunan berat badan dan rasa lemah

Hal ini disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel,

sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk

kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan lain,

yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak

dan otot sehingga menjadi kurus.

Keluhan Lain :

1. Gangguan saraf tepi/kesemutan

2. Ganguan pengelihatan

3. Gatal/bisul

4. Gangguan ereksif

2.1.6 Faktor –faktor Penyebab Diabetes Mellitus

1. Virus dan bakteri

Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta virus/bakteri merusak

sel, juga bisa merusak autoimun dalam sel beta.

2. Bahan toksik atau beracun

Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah

aloksan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozocting (produk dari sejenis

jamur). Bahan lain adalah sianida berasal dari singkong.

3. Genetik/faktor keturunan

Para ahli kesehatan menyebutkan penyakit Diabetes Militus merupakan

penyakit yang terpaut kromosom seks atau kelamin. Biasanya laki –laki
 15

menjadi penderitanya sedangkan kaum perempuan sebagai pihak pembawa

gen untuk diwariskan pada anak –anaknya.

2.1.7 Komplikasi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus memiliki dua tipe komplikasi, yakni komplikasi akut

dan komplikasi jangka panjang tidak ada tiga komplikasi akut pada Diabetes

Mellitus yang berhubungan dengan gangguan keseimbangan kadar glukosa darah

jangka pendek. Komplikasi tersebut menurut Brunner & Suddarth ( 2013) adalah:

1. Hipoglikemia

Merupakan komplikasi dimana kadar glukosa darah abnormal rendah

terjadi jika kadar glukosa darah turun di bawah 50-60 mg/dl. Keadaan ini

dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan

konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau aktivitas fisik yang berat titik

gejala hipoglikemia dapat dikelompokkan dalam dua kategori gejala dan

gejala sistem saraf pusat (Brunner & Suddarth, 2013)

Pada hipoglikemia ringan akan timbul gejala seperti perpirasi, tremor,

takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar. Pada hipoglikemia sedang,

penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak

memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik . Tanda-tanda

gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidakmampuan

berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, mati

rasa di daerah bibir atau lidah, berbicara pelo, perubahan emosional,

gerakan tidak terkoordinasi, perilaku yang tidak rasional, penglihatan

ganda dan ingin pingsan. Pada hipoglikemia berat, fungsi sistem saraf
 16

pusat mengalami gangguan yang sangat berat sehingga pasien memerlukan

pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia yang diderita. Gejala

hipoglikemia berat dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi,

serangan kejang, sulit dibangunkan dari tidur dan bahkan kehilangan

kesadaran.

2. Ketoasidosis Diabetik

Ketoasidosis Diabetik atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata.

keadaan ini mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein

dan lemak. Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang

memasuki sel juga akan berkurang . Di samping itu produksi glukosa oleh

hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan

hiperglikemia.

Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam

tubuh, ginjal akan menge kreasikan glukosa bersama-sama air dan

elektrolit (seperti natrium dan kalium). Osmotik yang ditandai dengan

urinasi yang berlebihan (plyuria) ini akan mengakibatkan dehidrasi dan

kehilangan elektrolit. Penderita Ketoasidosis diabetik yang berat dapat

kehilangan kira-kira 6,5 liter air dan sampai 400-500 mEq natrium, kalium

serta klorida dalam periode waktu 24 jam (Brunner & Suddarth , 2013).

Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak atau (lipolisis)

menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan dirubah

menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi

bahan karton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang
 17

secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton

bersifat asam, dan bila tertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan

menimbulkan asidosis metabolik (Brunner & Suddarth, 2013).

3. Hiperglikemia hiperosmoler Nonketotik (HHNK)

Merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan

hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran ( sense of

awareness), pada saat yang sama tidak terjadi ketosis ringan. Kelainan

dasar biokimia pada sindrom ini berupa kekurangan insulin efektif.

Keadaan hiperglikemia bersistem menyebabkan diuresis osmotik sehingga

terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Untuk mempertahankan

keseimbangan osmotik, cairan akan berpindah dari ruang intrasel ke dalam

ruang ekstrasel. Dengan adanya glukosaria dan dehidrasi, akan dijumpai

keadaan Hipernatremia dan peningkatan osmolaritas (Brunner & Suddarth,

2013)

Komplikasi jangka panjang DM dapat menyerang Semua sistem organ

dalam tubuh terdapat tiga kategori komplikasi jangka panjang pada DM yakni. 21

penyakit makrovaskuler perubahan an-nasr dalam pembuluh darah besar sering

terjadi pada penderita dm titik berbagai Tipe penyakit makrovaskuler dapat terjadi

tergantung pada lokasi Lesi aterosklerosis diantaranya adalah:

1. Penyakit arteri koroner yang terdapat perubahan atherosklerotik dalam

pembuluh darah arteri koroner yang menyebabkan peningkatan indeks

infark miokard pada penderita dm brunner dan suddarth 2013 titik2

penyakit serebrovaskular yang terdapat perubahan atherosklerotik dalam

 18

pembuluh darah serebral atau pembentukan embolus di tempat lain dalam

sistem pembuluh darah yang kemudian terbawa aliran darah sehingga

terjepit dalam pembuluh darah serebral dapat menimbulkan serangan

iskemia sepintas. 23 penyakit vaskular perifer yang terdapat perubahan

atherosklerotik dalam pembuluh darah besar pada ekstremitas bawah

merupakan penyebab meningkatnya insiden penyakit oklusi Arteri perifer

pada pasien DM titik bentuk penyakit arteri yang parah pada ekstremitas

bawah ini merupakan penyebab utama meningkatnya insiden gangren dan

amputasi pada penderita dm brunner dan suddarth 2013

2. Penyakit mikrovaskular

Penyakit mikrovaskular diabetik atau mikroangiopati ditandai dengan

penebalan membran basalis pembuluh kapiler. Membran basalis

mengelilingi sel-sel endotel kapiler. Ada dua tempat di mana gangguan

fungsi kapiler dapat berakibat serius, kedua tempat tersebut adalah

mikrosirkulasi retina mata atau retinopati diabetik dan ginjal atau nefropati

Iga nefropati neuropati neuropathic dalam diabetic mengacu pada

sekelompok penyakit yang menyerang semua tipe saraf termasuk saraf

perifer atau sensorimotor otonom dan spinal. Kelainan tersebut tergantung

pada lokasi sel saraf yang terkena: tipe neuropati diabetik yang paling

sering dijumpai adalah polineuropati sensorik atau neuron Pati perifer

dengan gejala pemula berupa atau rasa tertusuk tusuk kesemutan atau

peningkatan kepekaan dan rasa terbakar khususnya pada malam hari. Dan

tipe yang kedua adalah neuropati otonom dengan 6 akibat utama yang
 19

dapat menyerang kardiovaskuler atau frekuensi jantung yang meningkat

atau takikardi gastrointestinal atau perasaan cepat kenyang kembung mual

muntah serta konstipasi urinarius atau retensi urin kelenjar adrenal atau

gemetar atau keringat atau gelisah dan palpitasi saat mengalami

hipoglikemia, neuropati motorik berkurangnya pengeluaran keringat atau

anhidrosis dan disfungsi seksual atau impotensi. Pengendalian kadar

glukosa darah hingga sampai tingkat yang normal dan mendekati normal

dapat menurunkan insiden neuropathies sebesar 60% (Brunner dan

Suddarth,2013)

2.1.8 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Tujuan utama terapi Diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan

aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi

komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes

militus adalah mencapai kadar glukosa darah normal.

Komponen dalam penatalaksanaan Diabetes Mellitus :

1. Edukasi

Edukasi dilakukan dengan memberikan penyuluhan kepada penderita.

Penyuluhan kesehatan pada penderita diabetes militus merupakan suatu hal

yang amat penting dalam regulasi gula darah penderita diabetes militus

dan mencegah atau setidaknya menghambat munculnya penyulit kronik

maupun penyulit akut yang ditakuti oleh penderita. Tujuan penyuluhan

yaitu meningkatkan pengetahuan diabetes tentang penyakit dan

pengelolaannya dengan tujuan dapat merawat sendiri sehingga mampu

 20

mempertahankan hidup dan mencegah komplikasi lebih lanjut (PERKENI,

2011)

Penyuluhan diperlukan karena penyakitb diabetes merupakan penyakit

yang behubungan dengan gaya hidup. Pengobatan diabetes memerlukan

keseimbangan anatara beberapa kegiatan yang merupakan bagian integral

dari kegiatan yang merupakan bagian integral dari kegiatan rutin sehari –

hari seperti makan, tidur, bekerja, dan lainnya.

Berhasilnya pengobatan diabetes tegantung pada kerja sama antara petugas

kesehatan, penderita, dan keluarga. Penderita mempunyai pengetahuan

cukup tentang diabetes, kemudian selanjutnya mengubah perilakunya,

akab dapat mengendalikan kondisi penyakit sehingga dapat hidup lebih

lama (Price, 2005)

2. Diet

1) Syarat diet Diabetes Militus hendaknya dapat :

(1) Memperbaiki kesehatan umum penderita

(2) Mengarahkan pada berat badan normal

(3) Menormalkan pertubuhan Diabetes Militus anak dan Diabetes

Militus dewasa muda

(4) Mempertahankan kadar gula darah normal

(5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik

(6) Memberikan modifikasi diet sesuai dengan keadaan penderita

(7) Menarik dan mudah diberikan

 21

2) Prinsip diet Diabetes Militus, adalah :

(1) Jumlah sesuai kebutuhan

(2) Jadwal diet ketat

(3) Jenis : boleh dimakan/ tidak

3) Diet Diabetes Militus sesuai dengan paket –paket yang telah

disesuaikan dengan kandungan kalorinya.

(1) Diet Diabetes Mellitus I : 1100 kalori

(2) Diet Diabetes Mellitus II : 1300 kalori

(3) Diet Diabetes Mellitus III : 1500 kalori

(4) Diet Diabetes Mellitus IV : 1700 kalori

(5) Diet Diabetes Mellitus V : 1900 kalori

(6) Diet Diabetes Mellitus VI : 2100 kalori

(7) Diet Diabetes Mellitus VII : 2300 kalori

(8) Diet Diabetes Mellitus VIII : 2500 kalori

Keterangan :

Diet I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk

Diet IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan

normal

Diet VI s/d VII : diberikan kepada penderita kurus, diabetes

remaja, atau obesitas

3. Latihan Fisik

Beberapa kegunaan latihan fisik teratur setiap hari bagi penderita Diabetes

Mellitus adalah :
 22

1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan 1

½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada

penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin

dan meningkatkan sensivitas insulin dengan reseptornya.

2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore

3) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein

4) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen

5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan

dirangsang pembentukan glikogen baru

6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena

oembakaran asam lemak menjadi lebih baik

4. Obat

1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)

(1) Mekanisme kerja sulfanilurea

a. Kerja OAD tingkat preseptor : pankreatik, ekstra pankreas

b. Kerja OAD tingkat reseptor

(2) Mekanisme kerja Biguanida

Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai

efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu :

(3) Biguanida pada tingkat preseptor ekstra pankreatik

a. Menghambat absorpsi karbohidrat

b. Menghambat glukoneogenesis di hati

c. Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin

 23

(4) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah resptor

insulin

(5) Biguanida pada tingkat pascaresptor : mempunyai efek

intraseluler

2) Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada Diabetes Militus adalah :

(1) Diabetes Militus berat badan menurun cepat atau kurus.

(2) Ketoasidosis, asidosis laktat, dan koma hiperasmolar.

(3) Diabetes Militus yang mengalami stress berat (infeksi sistemik,

operasi berat, dan lain –lain).

(4) Diabetes Militus dengan kehamilan atau Diabetes Militus

gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan.

(5) Diabetes Militus yang tidak berhasil dikelola dengan obat

hipoglikemik oral dosis maksimal atau ada kontradiksi dengan

obat tersebut.

2.1.9 Upaya Pencegahan Diabetes Militus

Penyakit diabetes militus dapat dicegah dengan cra menghilangkan atau

menghindari faktor –faktor resiko yang dapat diubah yaitu sebagai berikut :

1. Atur pola makan, lebih –lebih bagi seorang yang sudah memiliki faktor

resiko yang tak dapat diubah, yaitu usia mendekati 40 tahun dan ada

riwayat keturunan Diabetes Militus. Pola makan yang baik yaitu makanan

alalmi tinggi serat dan tinggi protein.

 24

2. Mencegah kegemukan dengan olahraga teratur dan menyeimbangkan

antara aktivitas dengan pola makan.

3. Menghindari konsumsi obat yang menjadikan kadar gula darah tinggi

(diabetogenik atau antagonistik insulin) jangka panjang, misalnya:

diuretika, kortikosteroid, glukagon, adrenalin, ekstrak tiroid, dan obat

kontrasepsi hormonal.