BIODATA DIRI SISWA

IDENTITAS SISWA

No. Absen : 10
Nama lengkap : EUIS LARASATI PEBRIANA
Nama panggilan : Euis
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 26 februari 2005
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Anak : ke 1 dari 3 bersaudara
Alamat rumah :

Jarak dari rumah ke sekolah :

Transportasi yang digunakan : Sepeda Motor
 DATA ORANGTUA / WALI
1. DATA AYAH
Status hubungan dengan siswa :
√ Kandung
 Wali
Nama : ABU CARI
Tempat/ Tanggal Lahir : Kuningan, 28 september 1982
Agama : Islam
Alamat Rumah : Ds Susukan
No. Telp. Rumah/HP : 083871042496
Pekerjaan : Pedagang

2. DATA IBU
Status hubungan dengan siswa :
√ Kandung
 Wali
Nama : MURTINI
Tempat/ Tanggal Lahir : NGAWI, 03 maret 1974
Agama : Islam
Alamat Rumah : Ds susukan
No. Telp. Rumah/HP :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

PERNYATAAN
Sebagai Orangtua/ Wali murid saya menyatakan :
1. Seluruh data yang disertakan dalam formulir data siswa ini adalah
benar.
2. Sanggup mematuhi/ memenuhi tata tertib dan peraturan yang
dikeluarkan oleh sekolah.
3. Bersedia mengizinkan siswa untuk mengikuti program-program
sekolah.
Kuningan, 2020
Orang Tua/ Wali
ABU CARI