FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DINAS PERTA
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN Author:
Nokk Peserta dengan
KODE KC anggota keluarganya
harus sama
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4
1 6408041003110049 6408047007940003 FITRIA NINGSIH
6408041003110049 6408042812860006 SOPIAN NOOR
6408041003110049 6472057103920002 AULIA YUNITA SARI
2 6408041908150004 6408045612860005 HARIYANI
3
dst
 Isi Kode
A1=Pegawai
BUMN
A2=Pegawai
Author:
BUMD
Kode VA
A3=Pegawai
Author:
Perusahaan, diisi
Swasta
1=Bank Mandiri
dari aplikasi
Author:
B1=Pensiunan
2=BNI
Pemasaran
Tanggal KC
Terdaftar
DINAS
BUMN
3=BRIPERTAMBANGAN
Author:
menjadi peserta
B2=Pensiunan
Nomor
BPJS
Author: PKS /
BUMD
Registrasi
Kode PKS /
B3=Pensiunan
Author:
Author:
Registrasi
Swasta
1=Propinsi
Masa
Kode Berlaku
KC
Author: diisi PKS
2=Pemda
Lokasi Kantor
Kode Dati2 diisi
3=Instansi/Badan/
Cabang
Lokasi BPJS,
Kantor
Perusahaan
dimana PKS
Cabang BPJS,
Intansi/Badan/Per
dimana PKS
usahaan berada
Intansi/Badan/Per
usahaan berada.
Kuning = wajib di isi
Author:
Author:
dd - Tanggal
1=Laki-Laki
mm - Bulan
Jenis 2=Perempuan
Status
Kode HubKel Tgl Lahir yyyy - Tahun
Kelamin Kawin

1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan

5 6 7 8 9
1 SANGATTA 7/30/1986 2 2
2 LOA JANAN 28/12/1986 1 2
4 SAMARINDA 3/31/2006 2 1
1 BLORA 18/12/1986 2 1
 Author:
Author:Author:
Sesuai dengan Author:
Diisi dengan
Diisi dengan
Author: ID/KTP Diisi Petugas
ANGKA ANGKA
Author: 1=Kawin (Nama Jalan)
1=Laki-Laki 2= Belum Kawin
2=Perempuan3=Janda
4=Duda

Kode
Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan
Pos
(diisi petugas)

10 11 12 13 14 15
JL.YOS SUDARSO 001 0 SANGATTA UTARA
JL.DAYUNG GG II B NO.57 G/1 003 0 SANGATTA UTARA
JL.MULAWARMAN NO.07 022 0 SANGATTA SELATAN
JL.SULAWESI NO.39 021 0 SANGATTA UTARA
 Author:
Diisi Petugas

Kode
Kode Desa Kode
Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes
(diisi petugas) Faskes Tk.I
Dokter Gigi

16 17 18 19 20
SANGATTA UTARA PKM SANGATTA UTARA
SINGA GEMBARA PKM SANGATTA UTARA
SINGA GEWEH PKM SANGATTA UTARA
SANGATTA UTARA PKM TELUK LINGGA
 Author: Author: Author:
Nomor Pokok 1=Tetap, Terhitun
Pegawai atau 2=Kontrak, Tanggal
Nomor Induk 3=paruh waktu (Untuk K
Kepegawaian 4=Penerima Aktif)
Pensiun

Status Kelas Rawat

Nomor 1=Tetap,
Nama Faskes TMT Kerja
Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28
 Author:
Author:
Terhitung Mulai
PP 12/13: Pasal 16Author:
Tanggal Bekerja
E ayat 3 1=WNI,
(Untuk Karyawan
Untuk karyawan 2=WNA
Aktif)
Aktif

Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
No
Tunj. Tetap No. NPWP
Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi Nama
2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN Author:
Nokk Peserta dengan
KODE KC anggota keluarganya
harus sama
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4
1 6408041910920002 MUHAMMAD ERVAN
2 DEWI MURTHY SARI
3
dst
 Isi Kode
A1=Pegawai
BUMN
A2=Pegawai
Author:
BUMD
Kode VA
A3=Pegawai
Author:
Perusahaan, diisi
Swasta
1=Bank Mandiri
dari aplikasi
Author:
B1=Pensiunan
2=BNI
Pemasaran
Tanggal KC
Terdaftar
BUMN
3=BRI
Author:
menjadi peserta
B2=Pensiunan
Nomor
BPJS
Author: PKS /
BUMD
Registrasi
Kode PKS /
B3=Pensiunan
Author:
Author:
Registrasi
Swasta
1=Propinsi
Masa
Kode Berlaku
KC
Author: diisi PKS
2=Pemda
Lokasi Kantor
Kode Dati2 diisi
3=Instansi/Badan/
Cabang
Lokasi BPJS,
Kantor
Perusahaan
dimana PKS
Cabang BPJS,
Intansi/Badan/Per
dimana PKS
usahaan berada
Intansi/Badan/Per
usahaan berada.
Kuning = wajib di isi
Author:
Author:
dd - Tanggal
1=Laki-Laki
mm - Bulan
Jenis 2=Perempuan
Status
Kode HubKel Tgl Lahir yyyy - Tahun
Kelamin Kawin

1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan

5 6 7 8 9
1 SANGKULIRANG 19/10/1992 1 2
3 TARAKAN 16/02/1991 2 2
 Author:
Author:Author:
Sesuai dengan Author:
Diisi dengan
Diisi dengan
Author: ID/KTP Diisi Petugas
ANGKA ANGKA
Author: 1=Kawin (Nama Jalan)
1=Laki-Laki 2= Belum Kawin
2=Perempuan3=Janda
4=Duda

Kode
Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan
Pos
(diisi petugas)

10 11 12 13 14 15
JLN.SULAWESI 021 000 75611 SANGATTA UTARA
JLN.SULAWESI 021 000 75611 SANGATTA UTARA
 Author:
Diisi Petugas

Kode
Kode Desa Kode
Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes
(diisi petugas) Faskes Tk.I
Dokter Gigi

16 17 18 19 20
SANGATTA UTARA PKM.SANGATTA UTARA
SANGATTA UTARA PKM.SANGATTA UTARA
 Author: Author: Author:
Nomor Pokok 1=Tetap, Terhitun
Pegawai atau 2=Kontrak, Tanggal
Nomor Induk 3=paruh waktu (Untuk K
Kepegawaian 4=Penerima Aktif)
Pensiun

Status Kelas Rawat

Nomor 1=Tetap,
Nama Faskes TMT Kerja
Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28
082254936134 6408.19921019.2015.0982
muhammad.ervan.0060@gmail.com PERAWAT 2 3
085246720696 BIDAN 2 3
 Author:
Author:
Terhitung Mulai
PP 12/13: Pasal 16Author:
Tanggal Bekerja
E ayat 3 1=WNI,
(Untuk Karyawan
Untuk karyawan 2=WNA
Aktif)
Aktif

Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
No
Tunj. Tetap No. NPWP
Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi Nama
2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34
1
1