PUSKESMAS ............................

KABUPATEN EMPAT LAWANG TAHUN ........

Tahun :

Triwulan : .................

JML RT JAMBAN BUAH & SAYUR AKTIFITAS TDK MEROKOK

JUMLAH Jumlah JML PERSALINAN ASI EKSLUSIF TIMBANG AIR BERSIH CTPS JENTIK NYAMUK RT ber PHBS RT TDK ber PHBS
NO DESA YG SEHAT SETIAP HARI FISIK DLM RUMAH
PENDUDUK KK RT
DISURVEI JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
30 3.16 5.47 73.68 5.26 71.58 26.32 78.95 78.95 47.37 68.42 650 68.42 300 31.58
52 700 50 680 250 750 450 650
1 Babatan 6,202 1,058 1,557 950
750

dan sayur / Rt yg disurvei x

Rumah Tangga yg disurvei

Rumah Tangga yg disurvei

Rumah Tangga yg disurvei

Jumlah Rumah Tangga yg

dlm rumah / Rt yg disurvei

Jumlah seluruh ASI / Rt yg

Tangga yg disurvei x 100

Jumlah Aktifitas Fisik / Rt
Jumlah Jamban / Jumlah
Jumlah Air Bersih / Rt yg
Jumlah Bayi ditimbang /

Jumlah Jentik nyamuk /

Sehat / Jumlah Rumah

Jumlah Rumah Tangga

Jumlah Rumah Tangga

Jumlah yg makan buah
Jumlah CTPS / Jumlah

Jumlah Tidak Merokok

Jml Persalinan / Rt yg

Tidak Sehat / Jumlah

Rt yg disurvei x 100

yg disurvei x 100
disurvei x 100

disurvei x 100

disurvei x 100

disurvei x 100
Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah

Seluruh jumlah
ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan

ditambahkan
x 100

x 100

x 100

x 100
100
Jumlah

Sumber : Seksi Promkes Puskesmas...............Tahun 2018

Keterangan : Tebing Tinggi, 2020

1. Untuk data persalinan sesuaikan dgn data KIA Mengetahui,

2. Untuk data timbang dan ASI Ekslusif sesuaikan dgn data GIZI KIA KEPALA UPTD PUSKESMAS................................ PETUGAS PROMKES

3. Untuk data air bersih, jamban sehat, RT sehat sesuaikan dgn data kesling UPTD PUSKESMAS ............................

4. Untuk data CTPS,aktifitas fisik,tidak merokok dlm rumah,mkan buah dan sayur dan
jentik nyamuk sesuaikan dgn data Promkes (PHBS)
5. Untuk data Jumlah penduduk,KK,Rumah Tangga Tolong disesuaikan/disingkronkan
dgn pemegang lap lainnya

6. Laporan dikirim ke Dinas Kesehatan Per - Triwulan sekali (paling lambat tgl 5)
7. Email Dinkes : promkes.4lawang@gmail.com .................................................... ..........................................................

8. semua format laporan harus diisi jgn ada yg kosong NIP. ...................................................... NIP. ..........................................
 LAPORAN RUMAH TANGGA SEHAT ( PHBS)

PUSKESMAS ............................
KABUPATEN EMPAT LAWANG TAHUN ........

Tahun :

Triwulan : ..................
JML RT BUAH & SAYUR TDK MEROKOK
JUMLAH PERSALINAN ASI EKSLUSIF TIMBANG AIR BERSIH CTPS JAMBAN SEHAT JENTIK NYAMUK AKTIFITAS FISIK RT SEHAT RT TDK SHT
Jumlah YG SETIAP HARI DLM RUMAH
NO DESA PENDUD JML RT
KK DISURVE
UK JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
I

Jumlah

Mengetahui, .......................................2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS............................ PENGELOLA LAPORAN PHBS

............................................. ................................................
Nip. NIP.
 PERSENTASE RUMAH TANGGA BER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN EMPAT LAWANG
TAHUN 2019

RUMAH TANGGA
NO DESA PUSKESMAS JUMLAH DI %
JUMLAH % DIPANTAU BER PHBS*
PANTAU
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
1 jumlah RT yang dipantau/RT jumlah
x 100%ber phbs/ jumlah RT yg dipantau x 100%
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH (KAB/KOTA) 10 0 - #DIV/0! 0 #DIV/0!

Sumber : Seksi Promkes Puskesmas .................. Kab. Empat Lawang

Mengetahui, .......................................2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS............................ PENGELOLA LAPORAN PHBS

............................................. ................................................
Nip. NIP.