Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Tanimbar
Di
Saumlaki

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………
Tahun Kelulusan :……………………………………………………………………………
No STR :……………………………………………………………………………
No Rekomendasi IDI :……………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang pertama dengan alamat di :

1. …………………………………………………………………….…

Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini disampaikan :

1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Fotocopy Ijazah
3. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Saumlaki,………………………………
Pemohon

…………………………………………