CHEKLIST SUPERVISI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NAMA
TANGGAL SUPERVISI :

No Kegiatan Dilakukan Keterangan

Ya Tidak
1. Mengidentifikasi pasien dengan
benar
 Menyebutkan 2 dari 3 identitas
saat melakukan identifikasi
pasien
 Identifikasi pasien dilakukan
pada saat:
 Pemberian obat
 Pemberian produk darah
 Pegambilan darah atau
specimen lain
 Pemberian cairan IV
 Pasien koma
2. Meningkatkan komuniaksi efektif
 Menggunakan status pasien
(CPPT) saat hand over
 Pesan secara verbal atau verbal
lewat telfon ditulis lengkap di
CPPT
 Pesan secara verbal atau verbal
lewat telfon dibaca ulang oleh
penerima pesan dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan.
3. Meningkatkan keamanan obat –
obatan yang harus diwaspadai
 Mengetahui Obat yang harus
diwaspadai ( LaSa/ NoRum, High
Alert )
 Obat HAM,LASA/NORUM
terpasang label
 Menyimpan obat HAM di depo
farmasi
4. Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
 pembedahan pada pasien yang benar
 Mampu melakukan verifikasi
pasien pre op secara lengkap
( penandaan dan semua
pemeriksaan yang dibutuhkan )
 Memastikan antibiotik profilaksis
diberikan 30 – 1 jam sebelum
operasi
 Melakukan sign in
 Melakukan time out
 Melakukan sign out
 Memastikan identifikasi jaringan
5. Mengurangi resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
 Mampu menyebutkan 5 momen
cuci tangan
 Melakukan 6 langkah cuci
tangan dan di 5 moment
 Mampu menjelaskan handwash
dan handrub
 Mampu melakukan cuci tangan
prabedah
6. Mengurangi resiko cidera pasien
akibat terjatuh
 Melakukan assesmen resiko
jatuh ( assesmen awal , assesmen
lanjutan dan assesmen ulang)
 Mampu mengetahui langkah –
langkah untuk mengurangi
resiko jatuh
 Melakukan tindakan langkah –
langkah untuk mengurangi
resiko jatuh