Anda di halaman 1dari 1

Berangkat dari : BLUD Puskesmas Pulorejo

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 Oktober 2021
Ke : TK Pertiwi Sidowarek

Kepala BLUD Puskesmas Pulorejo

ttd

dr.RITA ANDAYANI
NIP. 197705092011012003

I Berangkat dari : TK Pertiwi Sidowarek


Tiba di : TK Pertiwi Sidowarek Ke : BLUD Puskesmas Pulorejo
Pada tanggal : 06 Oktober 2021 Pada tanggal : 06 Oktober 2021
Kepala : TK Pertiwi Sidowarek Kepala : TK Pertiwi Sidowarek

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba kembali di BLUD Puskesmas Pulorejo Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) tgl 06 Oktober 2021 perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala BLUD Puskesmas Pulorejo Kepala BLUD Puskesmas Pulorejo

ttd ttd

dr.RITA ANDAYANI dr.RITA ANDAYANI


NIP. 197705092011012003 NIP. 197705092011012003

IV CATATAN LAIN-LAIN

Anda mungkin juga menyukai