(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 Oktober 2021
Ke : TK Pertiwi Sidowarek
ttd
dr.RITA ANDAYANI
NIP. 197705092011012003
II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
III Tiba kembali di BLUD Puskesmas Pulorejo Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) tgl 06 Oktober 2021 perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
ttd ttd
IV CATATAN LAIN-LAIN