FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I.PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. Hj.ADEK IMELDA SYAM, S.Kep MAP 1 Nama ELPISUSYANTI, AMK
2 NIP 19770807 200212 2 003 2 NIP 19751210 199803 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I/III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I /III.d
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Bidang Pelayanan Medis RSUD Dr. M. Zein Painan 5 Unit Kerja Ruang ICU RSUD. Dr. M. Zein Painan
TARGET
NO AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 0.24 12 50 Pertindakan 100 12 bln

2 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0.24 1.2 5 Pertindakan 100 12 bln

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi

3 0.12 0.36 3 Pertindakan 100 12 bln
gangguan neurologis

4 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana 0.15 0.3 2 Pertindakan 100 12 bln

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 2.5 50 Pertindakan 100 12 bln

6 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.11 0.22 2 Pertindakan 100 12 bln

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24 0.48 2 Pertindakan 100 12 bln

8 Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.18 2.7 15 Pertindakan 100 12 bln

9 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.1 0.2 2 Pertindakan 100 12 bln

10 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.07 0.14 2 Pertindakan 100 12 bln

11 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.24 0.48 2 Pertindakan 100 12 bln

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis

12 0.12 6 50 Perpasien 100 12 bln
keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan

13 0.12 12 100 Perpasien 100 12 bln
keperawatan
14 Menjadi anggota organisasi profesi aktif Semua Jenjang (0,35/setiap tahun) 0.75 0.75 1 Kali 100 12 bln

Mengikuti Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Keperawatan/Kesehatan (Peserta

15 1 4 4 Kali 100 12 bln
1/setiap kali)
43.33
Painan, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. Hj.ADEK IMELDA SYAM, S.Kep MAP ELPISUSYANTI, AMK

19770807 200212 2 003 19751210 199803 2 002
Atasan Pejabat Penilai

dr REYANTIS CAPANAY
19780102 200701 2 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020 ELPISUSYANTI, AMK

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 12 50 Pertindakan 100 12 bln 0 12 50 Pertindakan 90 12 bln - 266.00 88.67

2 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 1.2 5 Pertindakan 100 12 bln 0 1.2 5 Pertindakan 90 12 bln - 266.00 88.67

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,

3 0.36 3 Pertindakan 100 12 bln 0 0.36 3 Pertindakan 90 12 bln - 266.00 88.67
untuk meminimalisasi gangguan neurologis

Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat

4 0.3 2 Pertindakan 100 12 bln 0 0.3 2 Pertindakan 90 12 bln - 266.00 88.67
darurat/bencana

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 2.5 50 Pertindakan 100 12 bln 0 2.5 50 Pertindakan 88 12 bln - 264.00 88.00
asuhan keperawatan

Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal

6 0.22 2 Pertindakan 100 12 bln 0 0.22 2 Pertindakan 85 12 bln - 261.00 87.00
(dying care)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

7 0.48 2 Pertindakan 100 12 bln 0 0.48 2 Pertindakan 85 12 bln - 261.00 87.00
aman

8 Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2.7 15 Pertindakan 100 12 bln 0 2.7 15 Pertindakan 90 12 bln - 266.00 88.67

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal

9 0.2 2 Pertindakan 100 12 bln 0 0.2 2 Pertindakan 90 12 bln - 266.00 88.67
sampai meninggal

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,

10 0.14 2 Pertindakan 100 12 bln 0 0.14 2 Pertindakan 85 12 bln - 261.00 87.00
berduka dan kematian

11 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.48 2 Pertindakan 100 12 bln 0 0.48 2 Pertindakan 85 12 bln - 261.00 87.00

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

12 6 50 Perpasien 100 12 bln 0 6 50 Perpasien 90 12 bln - 266.00 88.67
tahap diagnosis keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

13 12 100 Perpasien 100 12 bln 0 12 100 Perpasien 90 12 bln - 266.00 88.67
tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
 ELPISUSYANTI, AMK

Menjadi anggota organisasi profesi aktif Semua Jenjang

14 0.75 1 Kali 100 12 bln 0 0.75 1 Kali 100 12 bln - 276.00 92.00
(0,35/setiap tahun)

Mengikuti Seminar/Lokakarya Dalam Bidang

15 4 4 Kali 100 12 bln 0 4 4 Kali 100 12 bln - 276.00 92.00
Keperawatan/Kesehatan (Peserta 1/setiap kali)

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : -
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

88.62
Nilai Capaian SKP (Baik)

Painan, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Ns. Hj.ADEK IMELDA SYAM, S.Kep MAP

19770807 200212 2 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

266

15
RB>24

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 264 264

#VALUE! 264 264

0.0000 #VALUE! 261 261

#VALUE! 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261

#VALUE! 261 261

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 261 261

#VALUE! 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261

#VALUE! 261 261

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266
 0.0000 #VALUE! 276 276
#VALUE! 276 276

0.0000 #VALUE! 276 276

#VALUE! 276 276
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.62 x 60% 53.17

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

85.17

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PESISIR SELATAN BULAN: 02 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a ELPISUSYANTI, AMK

b.      N I P 19751210 199803 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I /III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi Ruang ICU RSUD. Dr. M. Zein Painan

Ns. Hj.ADEK IMELDA SYAM, S.Kep MAP
19770807 200212 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Ns. Hj.ADEK IMELDA SYAM, S.Kep MAP

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19770807 200212 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I/III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan

ELPISUSYANTI, AMK
19751210 199803 2 002 e.      Unit Organisasi Bidang Pelayanan Medis RSUD Dr. M. Zein Painan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr REYANTIS CAPANAY

b.      N I P 19780102 200701 2 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I/III.d

dr REYANTIS CAPANAY
19780102 200701 2 007
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Medis

e.      Unit Organisasi Bidang Pelayanan Medis RSUD Dr. M. Zein Painan