No Diagnosis NOC NIC

Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan Monitor pernafasan
nafas berhubungan keperawatan, diharapakan pola
1. Monitor pola nafas (
dengan hiperventilasi nafas pasien kembali efektif
bradipneu, takiepneu,
dengan status pernafasan pasien
hiperventilasi, kusmaul)
kembali normal. 2. Palpasi kesimetrisan ekspansi
Defenisi : Inspirasi
paru
dan/ atau ekspirasi kriteria hasil: 3. Berikan terapi nafas jika
yang tidak memberi diperlukan.
1. Tidak ada deviasi frekuensi
ventilasi adekuat Pernafasan
2. Irama pernfasan dalam
Batasan rentang normal Manajemen jalan nafas
Karakteristik: 3. Tidak ada penggunaan otot
1. Posisikan pasien untuk
a. Fase ekspirasi bantu nafas
memaksimalkan ventilasi
memanjang 4. Tidak ada suara nafas
2. Ausklultasi suara nafas
b. Penggunaan otot tambahan
3. Monitor status pernafasan dan
bantu pernafasan 5. Saturasi oksigen dalam
oksigenasi
c. Pernapasan rentang normal
cuping hidung 6. Tidak ada sianosis
d. Pola nafas 7. Tidak mengalami gangguan Manajemen asam basa:
abnormal kesadaran
Asidosis Metabolik
(misalnya irama,
frekuensi, 1. Monitor pernafasan
kedalaman) Setelah dilakukan asuhan
2. Monitor ketidak seimbangan
keperawatan, diharapakan pola eletrolit yang berhubungan
nafas pasien kembali efektif dengan asidosis metabolik.
dengan tidak ada terjadinya 3. Monitor tanda dan gejala
keparahan asidosis akut. rendahnya HCO3 atau
kelebihan ion hydrogen
Kriteria Hasil : (pernafasan kussmaul,
kelemahan, diorientasi, sakit
1. Tidak ada Aritmia kepal, anoreksia)
2. Tidak ada peningkatan
4. Berikan cairan sesuai indikasi
frekuensi pernafasan
5. Monitor intake dan output
3. Tidak ada penurunan
kesadaran
4. Tidal ada nyeri kepala Terapi oksigen

1. Berikan oksigen sesuai

kebutuhan
 2. Monitor aliran oksigen
3. Amati tanda-tanda
hipoventilasi

2 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Manajemen Elektrolit/cairan

cairan berhubungan keperawatan diharapkan terjadi
dengan gangguan keseimbangan cairan dan 1. Pantau kadar serum elektrolit
2. Timbang berat badan harian
mekanisme regulasi elektrolit dalam tubuh.
3. Batasi cairan yang sesuai
Kriteria Hasil: 4. Berikan resep diet yang tepat
untuk cairan tertentu atau pada
Defenisi
1. Tekanan darahdalam ketidak seimbangan elektrolit
:Peningkatan retensi 5. Berikan antipiretik yang sesuai
batasnormal
cairan isotonik. 2. Keseimbangan intake dan Manajemen cairan
output
Batasankarakterisit 3. Kestabilan beratbadan 1. Monitor perubahan berat
k: 4. Tidak ada edemaperifer badan pasien sebelum dan
5. Elektrolitserumdalam sesudah dialisis.
batasnormal 2. Pasang kateter urin
3. Monitor hasil laboratorium
a. Bunyi nafas 6. Berat jenisurin tidak yang relevan dengan retensi
tambahan terganggu cairan (BUN, Hematokrit dan
b. Distensi vena osmolalitas urin)
jugularis 4. Monitor tanda-tanda vital
c. Edema perifer pasien.
d. Gangguan pola 5. Monitor indikasi kelebihan
nafas cairan (CVP, Edema, distensi
e. Gangguan tekanan vena leher, dan asites).
darah 6. Kaji lokasi dan luasnya
f. Ketidak edema, jika ada.
seimbangan 7. Berikan terapi IV seperti yang
elektrolit ditentukan
g. Oliguria 8. Monitor status gizi
h. Penambahan berat 9. Berikan diuretic yang
badan dalam waktu diresepkan
sangat singkat Monitor cairan
1. Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi
2. Monitor asupan pengeluran
3. Periksa turgor kulit
4. Monitor berat badan
5. Monitor tekanan darah,
denyut jantung dan pernafasan
6. Berikan dialisis dan catat
respon pasien
3 Penuruan curah Setelah dilakukan tindakan Manajemen asam basa:
jantung berhubungan keperawatan, diharpakan pasien Asidosis Metabolik
dengan perubahan menunjukkan keefektifan pompa
1. Monitor pernafasan
kontraktilitas jantung.
2. Monitor ketidak seimbangan
Kriteria Hasil: eletrolit yang berhubungan
dengan asidosis metabolik.
Defenisi : Ketidak 1. Tekanan darah sistol dalam 3. Monitor tanda dan gejala
adekuatan darah yang rentang normal rendahnya HCO3 atau
2. Tekanan darah diastol dalam kelebihan ion hydrogen
dipompa oleh jantung
rentang normal (pernafasan kussmaul,
untuk memenuhi kelemahan, diorientasi, sakit
3. Tidak ada distensi vena leher
kebutan metabolik 4. Tidak ada disritmia kepal, anoreksia)
tubuh. 5. Tidak ada peningkatan berat 4. Berikan cairan sesuai indikasi
badan 5. Monitor intake dan output
6. Tidak ada kelelahan
7. Saturasi oksigen
Batasan Perawatan jantung
Karakteristik:
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status kardiovaskuler
Perubahan (lakukan EKG)
keperawatan, pasien
Frekuensi/Iram 2. Evaluasi adanya nyeri
menunjukkan Status sirkulasi
a Jantung 3. Catat adanya disritmia jantung
yang baik.
4. Catat adanya tanda dan gejala
a. Aritmia penurunan cardiac output
Kriteria Hasil :
b. Brakikardia
5. Monitor status pernafasan
c. Takikardia 1. Capillary reffil dalam rentang
Perubahan Preload yang menandakan gagal
normal jantung
2. Tidak ada pitting edema
a. Penurunan 6. Monitor adanya perubahan
tekanan vena tekanan darah
sentral 7. Monitor toleransi aktivitas
b. Distensi vena
pasien
jugular
c. Edema 8. Monitor tanda-tanda vital
d. Keletihan 9. Kolaborasi pemberian obat
e. Peningkatan kortikosteroid: prednison,
CVP dexamethazon
f. Peningkatan
PAWP Monitor tanda – tanda vital
g. Peningkatan
berat badan
Perubahan Afterload

a. Oliguria
b. Perubahan
warna kulit
4 Risiko Setelah dilakukan asuhan Manajemen Edema Serebral
 ketidakefektifan keperawatan, diharapkan status 1. Monitar tanda-tanda vital
perfusi jaringan neurologi baik. 2. Monitor CVP, dan PAP
serebral berhubungan Kriteria Hasil : 3. Monitor status pernafasan :
dengan uremia 1. Kesadaran tidak terganggu frekuensi, irama kedalaman
2. Tekanan intrakranial tidak pernapasan, PaO2, PCO2, PH,
terganggu bikarbonat.
Defenisi :Berisiko 3. Tidak terganggu pola istirahat 4. Posisikan tinggi kepala tempat
dan tidur tidur 30 derajat atau lebih
mengalami
4. Pola pernafasan tidak 5. Batasi cairan
penurunan sirkulasi 6. Berikan diuretik osmotik
terganggu
jaringan otak yang 7. Pertahankan suhu normal
5. Orientasi kognitif tidak
dapat mengganggu terganggu 8. Lakukan tindakan pencegahan
kesehatan. terjadinya kejang.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan, diharapkan ketidak Monitor Neurologi
efektifan perfusi jaringan serebral 1. Pantau ukuran pupil
teratasi. 2. Memonitor tingkat kesadaran
3. Memonitor tingkat orientasi
Kriteria Hasil : 4. Monitor tanda-tanda vital :
1. Tekanan sistol dalam rentang suhu, tekanan darah, denyut
normal nadi, dan respirasi.
2. Tekanan diastole dalam
rentang normal
3. Tidak ada penurunan tingkat
kesadaran

5 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolemi

perfusi jaringankeperawatan, diharapkan perfusi
perifer berhubungan 1. Monitor status hemodinamik,
jaringan perifer kembali efektif.
meliputi nadi, tekanan darah,
dengan berkurangnya
Kriteria hasil: MAP, CVP, PAP, CO.
suplai oksigen ke 2. Monitor adanya tanda-tanda
jaringan. dehidrasi (misalnya., turgor
1. Pengisian kapiler jari dalam
kisaran normal kulit buruk, capillary refill
Defenisi: penurunan
2. Pengisian kapiler jari kaki terlambat, nadi lemah, sangat
sirkulasi darah ke haus, membran mukosa kering,
dalam kisaran normal
perifer yang dapat 3. Suhu kulit ujung kaki dan dan penurunan urin output
mengganggu tangan dalam kisaran normal 3. Monitor adanya sumber-
kesehatan 4. Kekuatan denyut nadi karotis sumber kehilangan cairan
(kanan) dalam rentang normal (misalnya., perdarahan,
5. Kekuatan denyut nadi karotis muntah, diare, keringat yang
(kiri) dalam rentang normal berlebihan, dan takpnea)
Batasan
6. Kekuatan denyut nadi 4. Posisikan untuk perfusi perifer
karakteristik: brakialis (kanan) dalam
rentang normal
 a. Edema 7. Kekuatan denyut nadi Monitor tanda-tanda vital
b. Nyeri eksremitas brakialis (kiri) dalam rentang
c. Penurunan nadi normal 1. Monitor tekanan darah, nadi,
perifer 8. Kekuatan denyut nadi suhu, dan status pernapasan
d. Perubahan fungsi radial(kanan) dalam rentang 2. Inisiasi dan pertahankan
motorik normal perangkat pemantauan suhu
e. Tidak ada nadi 9. Kekuatan denyut nadi radial tubuh secara terus-menerus
perifer (kiri) dalam rentang normal dengan tepat
f. Perubahan fungsi 10. Kekuatan denyut nadi 3. Monitor warna kulit, suhu dan
motoric femoralis (kanan) dalam kelembaban
g. Waktu pengisian rentang normal 4. Monitor sianosis sentral dan
kapiler >3 detik 11. Kekuatan denyut nadi perifer
femoralis (kiri) dalam rentang 5. Identifikasi kemungkinan
normal penyebab perubahan tanda
12. Tekanan darah sistolik dalam vital
rentang normal
13. Tekanan darah diastolik dalam
kisaran normal
14. Tidak ada muka pucat
15. Tidak ada kelemahan otot

6 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari keperawatan, diharapkan ketidak
1. Tentukan status gizi pasien
kebutuhan tubuh seimbangan nutrisi kurang dari
dan kemampuan pasien untuk
berhubungan dengan kebutuhan tubuh teratasi dengan memenuhi kebutuhan gizi
anoreksia status nutrisi. 2. Identifikasi adanya alergi
makanan yang dimiliki pasien
Kriteria Hasil : 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam menentukan jumlah
Defenisi:Asupan 1. Asupan gizi dalam rentang
kalori dan jenis nutrisi yang
nutrisi tidak cukup normal
dibutuhkan.
untuk 2. Asupan makanan dalam
4. Pastikan diet mencakup
rengtang normal
memenuhikebutuha makanan tinggi kandungan
3. Rasio berat badan/tinggi
n metabolik serat untuk mencegah
badan dalam rentang normal.
konstipasi.
BatasanKarakteristi Setelah dilakukan tindakan
k: keperawatan, diharapkan ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari Monitor nutrisi
a. Nyeri abdomen kebutuhan tubuh teratasi dengan
b. BB20% atau status nutrisi : asupan makanan & 1. Timbang berat badan pasien
lebihdibawah cairan 2. Lakukan pengkuran
BBideal. antropometri
c. Kerapuhan kapiler Kriteria Hasil 3. Monitor kecenderungan turun
d. Diare dan naiknya berat badan
e. Kehilangan 1. Asupan makanan secara oral 4. Identifikasi perubahan berat
rambut berlebihan yang adekuat badan terakhir
5. Monitor turgor kulit dan
 f. Bisingusushiperakti 2. Asupan cairan intravena yang mobilitas
f adekuat 6. Identifikasi adanya
g. Kurangmakanan 3. Asupan nutrisi parenteral abnormalitas rambut (kering,
h. Kuranginformasi yang adekuat tipis, kasar, dan mudah patah,
i. Kurangminatpada rontok)
Makanan 7. Monitor adanya mual muntah
j. Kesalahan 8. Monitor diet dan asupan kalori
informasi 9. Monitor wajah pucat,
k. Membran konjungtiva anemis
mukosapucat 10. Monitor hasil pemeriksaan
l. Tonusotot menurun laboratorium (Kolesterol,
serum albumin, transferrin,
Hb, Ht)
Monitor tanda-tanda vital

7 Intoleransi aktifitas b Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi

erhubungan dengan k keperawatan, diharapkanpasien
etidak seimbangan menunjukkan toleransi terhadap 1. Anjurkan pasien
antara suplai dan aktifitas. mengungkapkan perasaan
kebutuhan oksigen secara verbal mengenai
Kritria Hasil: keterbatasan yang dialami

1. Frekuensi pernafasan ketika 2. Monitor intake/asupan nutrisi

Defenisi :
beraktivitas tidak tergannggu untuk mengetahui sumber
Ketidakcukupan 2. Tekanan darah sitolik ketika
energi psikologis atau energy yang adekuat
beraktivitas tidak terganggu
fisiologis untuk 3. Tekanan darah diastolik ketika
3. Monitor lokasi dan sumber
melanjutkan atau beraktivitas tidak terganggu ketidak nyamanan/nyeri yang
menyelesaikan dialami pasien selama
aktivitas kehidupan aktivitas
Setelah dilakukan asuhan
sehari-hari yang
keperawatan, diharapkanpasien
harus atau yang ingin 4. Bantu pasien identifikasi
menunjukkan.daya tahan terhadap
dilakukan. pilihan aktivitas-aktivitas
toleransi aktivitas.
yang akan dilakukan.
Batasan Kriteria Hasil:
5. Lakukan ROM aktif/pasif
Karakteristik:
1. Aktivitas fisik tidak terganggu untuk menghilangkan
a. Respon
tekanan darah 2. Serum elektrolit darah tidak ketegangan otot.
abnormal terganggu
3. Tidak ada letargi 6. Bantu pasien dalam aktivitas
terhadap
aktivitas 4. Tidak ada kelelahan sehari-hari yang terartut
b. Ketidaknyama sesuai kebutuhan (berpindah,
nan setelah bergerak, dan perawatan diri)
beraktivitas Setelah dilakukan asuhan
c. Dipsnea keperawatan, diharapkanpasien
 setelah menunjukkan energi psikomotor.
beraktivitas
d. Menyatakan Kriteria Hasil: Terapi aktivitas
merasa letih
e. Menyatakan 1. Menunjukkan tingkat energi 1. Bantu pasien untuk
merasa lemah yang stabil mengidentifikasi aktivitas
2. Menunjukkan kemampuan yang diinginkan
untuk menyelesaikan tugas
sehari-hari 2. Berikan kesempatan
keluarga untuk terlibat
dalam aktivitas, dengan cara
yang tepat

3. Bantu pasien untuk

meningkatkan motivasi diri
dan penguatan.

4. Ciptakan lingkungan yang

aman untuk dapat
melakukan pergerakan otot
secara berkala sesuai dengan
indikasi

Manajemen Nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

2. Observasi adanya petunjuk

nonverbal mengenai ketidak
nyamanan.

3. Demonstrasikan tindakan
penurun nyeri
nonfarmakologi dengan
teknik nafas dalam

8 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

berhubungan dengan keperawatan diharapkan Tingkat
gangguan 1. Lakukan pengkajian nyeri
Nyeri berkurang.
komprehensif yang meliputi
muskuloskeletal
Kriteria Hasil: lokasi, karakteristik,
kronis onset/durasi, frekuensi,
1. Tidak ada nyeri yang kualitas, intensitas atau
dilaporkan beratnya nyeri dan faktor
 Defenisi: 2. Tidak ada ekspresi nyeri pencetus
Pengalaman sensorik wajah 2. Ajarkan prinsip-prinsip
dan emosional tidak 3. Tidak ada keringat berlebih manajemen nyeri
4. Tidak ada mengerinyit 3. Dorong pasien untuk
menyenangkan
5. Frekuensi nafas normal memonitor nyeri dan
dengan kerusakan 6. Tekanan darah normal menangani nyerinya dengan
jaringan aktual atau 7. Denyut nadi radial normal tepat
potensial, atau 4. Ajarkan teknik non-
digambarkan sebagai farmakologis (seperti:
suatu kerusakan; biofeedback, TENS, hypnosis,
awitan yang tiba-tiba relaksasi, bimbingan
antisipatif, terapi music, terapi
atau lambat dengan
bermain, terapi aktivitas,
intensitas dari ringan akupressur, aplikasi
hingga berat, terjadi panas/dingin dan pijatan,
konstan atau berulang sebelum, sesudah dan jika
tanpa akhir yang memungkinkan, ketika
dapat dianstipasi atau melakukan aktivitas yang
diprediksi dan menimbulkan nyeri, sebelum
nyeri terjai atau meningkat dn
berlangsung lebih
bersaman dengan tindakan
dari tiga(>3) bulan. penurunan rasa nyeri lainnya)
5. Gunakan pengontrolan nyeri
sebelum nyeri bertambah
berat
Batasan
6. Pastikan pemberian analgesik
karakteristik: dan atau strategi
nonfarmakologis sebelum
a. Bukti nyeri
dilakukan prosedur yang
b. Ekspresi
menimbulkan nyeri
wajah nyeri
7. Dukung istirahat/tidur yang
(meringis)
adekuat untuk membantu
c. Hambatan
penurunan nyeri
kemampuan
8. Berikan informasi yang akurat
meneruskan
untuk meningkatkan
aktivitas
pengetahuan dan respon
sebelumnya
keluarga terhadap pengalaman
d. Perubahan
nyeri
pola tidur
9. Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
dalam interval yang spesifik
9 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Kontrol infeksi
berhubungan dengan keperawatan, pasien
1. Bersihkan lingkungan setelah
tindakan invasiv menunjukkan tidak mengalami
dipakai pasien lain
berulang infeksi dengan indikator 2. Pertahankan teknik isolasi
Keparahan infeksi: Baru Lahir. 3. Anjurkan pasien
menggunakan alat
 Defenisi: Mengalami pelindungan diri
peningkatan risiko 4. Instruksikan pada pengunjung
terserang organisme Kriteria Hasil: untuk mencuci tangan saat
patogenik. berkunjung dan setelah
1. Tidak ada ketidak stabilan berkunjung meninggalkan
suhu tubuh pasien
2. Tidak ada kulit berbintik- 5. Gunakan sabun antimikrobia
bintik untuk cuci tangan
3. Tidak ada kejang 6. Cuci tangan setiap sebelum
4. Tidak ada peningkatan dan sesudah tindakan
jumlah sel darah putih keperawatan
7. Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
8. Tingktkan intake nutrisi
10 Risiko kerusakan Setelah dilakukan asuhan Manajemen pruritus
integritas kulit keperawatan, diharapkan pasien
berhubungan dengan tidak mengalami kerusakan 1. Tentukan penyebab dari
terjadinya pruritus
perubahan status integritas jaringan : kulit &
2. Lakukan pemeriksaan fisik
cairan. membran mukosa. untuk mengidentifikasi
terjadinya kerusakan kulit
Kriteria hasil:
3. Pasang perban atau balutan
Defenisi : 1. Perfusi jaringan tidak pada tangan atau siku ketika
terganggu pasien tidur, untuk membatasi
Beresiko
2. Integritaskulittidak terganggu gerakan menggaruk yang
mengalami tidak terkontrol
3. Tidak ada pigmentasi
perubahan kulit 4. Anjurkan pasien untuk
abnormal
yang buruk. 4. Tidak ada pengelupasan kulit menghindari sabun mandi dan
5. Tidak ada eritema minyak yang mengandung
6. Tidak ada luka/ lesi parfurm
padakulit 5. Anjurkan pasien untuk tidak
memakai pakaian ketat
6. Anjurkan pasien untuk
memotong kuku
7. Anjurkan pasien mandi
dengan air hangat kuku
8. Anjurkan pasien untuk
menggunakan telapak tangan
ketika menggosok area kulit
yang luas atau cubit kulit
dengan perlahan.