SURAT PERNYATAAN/IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus
Alamat : Sabintang
Kabupaten / Kota : Takalar
Status : Orang Tua / Wali Mahasiswa (Coret yang tidak sesuai)
No. Tlp/HP : 085341751013

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada anak kami:

Nama : Annisa Amalia Putri
NIM : 200903502098
Program Studi : Manajemen
Fakultas : Ekonomi Universitas Negeri Makassar
No. Tlp/Hp : 085298572609

untuk mengikuti kegiatan “Management Leadership Training (MLT)” yang akan

dilaksanakan oleh Pengurus HIMA Manajemen FE UNM periode 2020-2021 pada hari
Jumat, tanggal 02 April 2021 sampai hari Minggu tanggal 04 April 2021 bertempat di
Penginapan Bulutana, Kecamatan Tinggimoncong Kab. Gowa secara Luar Jaringan
(LURING). Adapun segala hal yang menyangkut kegiatan tersebut merupakan tanggung
jawab Saya dan Panitia Management Leadership Training (MLT).
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan rasa tanggung jawab.

……………………. ,........................... 2021

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai
Rp10.000

(……………………………………………)