SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

NAMA : ………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
NO. HP/TELP/WA : ………………………………………………………………………………..
PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………..
Selaku orang tua/wali dari peserta didik :
NAMA : ………………………………………………………………………………..
NIS / KELAS : ………………………………………………………………………………..
NO. HP/TELP/WA : ………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Dengan ini saya :

1. Menyatakan bahwa anak/wali saya tersebut di atas dalam kondisi sehat.
2. Memberikan izin kepada anak/wali saya tersebut di atas untuk hadir di SMK Negeri 1 Temanggung guna
peminjaman buku pelajaran semester gasal Tahun Pelajaran 2021/2022 sesuai jadwal yang ditetapkan.
3. Bersedia memastikan anak/wali saya tersebut menaati protokol kesehatan dan seluruh aturan yang
ditetapkan sekolah dan pemerintah.
4. Bersedia membatasi dan mengawasi kegiatan anak/wali saya tersebut seperti tidak bepergian keluar kota
dan/atau wilayah kabupaten Temanggung yang masuk zona merah, bermain atau melakukan aktivitas yang
menimbulkan kerumunan (futsal, sepak bola, basket, bermain PS di persewaan umum, dan lain-lain).
5. Bersedia menyampaikan informasi keberangkatan dan kepulangan anak/wali saya tersebut kepada pihak
sekolah.
6. Bersedia memberikan informasi terkait aktivitas anak/wali saya tersebut selama libur semester genap.
7. Bersedia memantau anak/wali saya tersebut selama di rumah dan selama pelaksanaan pembelajaran jarak
jauh (PJJ) berlangsung.
8. Bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas pemberian izin dan pernyataan kesanggupan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan dari pihak manapun untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, … Agustus 2021

Yang Menyatakan,

…………………………………….