BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ……………………. Tanggal …………....................... bulan Maret tahun Dua ribu sembilan belas,
bertempat di SMK Swasta Teladan Pematangsiantar.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Drs. NELSON SIAGIAN, MH

NIP : 19620315 199011 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SMK Swasta 1 YP HKBP
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SUDARLIAN, S.Pd, M.Si.

NIP :-
Jabatan : Ketua Sub Rayon 5
Unit kerja : SMK Swasta Teladan Pematangsiantar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima berupa
Dokumen Ujian Sekolah Berstandar Nasional dalam keadaan baik, Pihak Kedua menerima Dokumen
Ujian Sekolah Berstandar Nasinal tersebut dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan Prosedur
Operasional Standar Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 sebagai berikut:

NO JENIS DOKUMEN JUMLAH AMPLOP KETERANGAN

1 LEMBAR JAWABAN
.................................... ………… AMPLOP
2 LEMBAR JAWABAN
.................................... ………… AMPLOP

Demikian Berita Acara ini kami perbuat dalam keadaan sehat dan tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima, Yang menyerahkan,

SUDARLIAN, S.Pd, M.Si. Drs. NELSON SIAGIAN, MH

NIP. 19620315 199011 1 001

Saksi-Saksi :

1. Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………. _________________
Unit Kerja : ………………………………………………….

2. Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………. __________________
Unit Kerja : ………………………………………………….