ASUHAN KEPERAWATAN

KEPADA Tn.N
DI RUANG IGD
DENGAN DIAGNOSA
VULNUS LACERATUM

DISUSUN OLEH :
NADILA RIZKY AMALIA
2030702017

D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
 I IDENTITAS KLIEN
a.Pasien
Identitas diri klien :
Nama : Tn.N
Tempat,Tangal lahir : Jambi, 17 November 1998
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl.Kr.anyar Rt.23, Tarakan Tengah ,Kota Tarakan
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No.Rm : 016055
Diagnosa ihedis : Vulnus Laceratum
Tanggal masuk RS : 14 Juni 2021
b. Penanggung Jawab
Nama : Nn.N
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : D3 Sederajat
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl.Kr.anyar Rt 23 .Tarakan Tengah ,Kota Tarakan

II RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Riwayat kesehatan Pasien
1. Kelebihan utama
Nyeri pada luka robek di bagian kepala di atas alis.
a. Riwayat keluhan utama
Nyeri pada luka robek dibgian kepala atas .klien mengatakan nyeri yang di rasa seperti nyeri di
gores .Klien mengatakan Nyeri skala 7.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada luka robek di bagian kepala di atas alis .
Klien mengatakan nyeri yang di rasa seperti nyeri di gores.Klien mengatakan Nyeri skala 7.Klien
tampak meringis .Klien mempunyai luka robek cukup dalam. Klien mengatakan nyeri hingga
sakit kepala .Luka robek yang alami di karenakan jatuh daei ketinggian kurang lebih 1 meter dan
terhantam baut .Klien mengharapkan luka robeknya cepat teratasi
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit pada masa kanak kanakan ,klien mengatakan tidak
memiliki alergi apapun.Klien mengatakan tidak mengingat tentang imunisasi yang pernah di
di berikan.
 b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ket : : Laki – laki

: Perempuan
: klien
: Meninggal
: Tidak di ketahui
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Garis Serumah

C. PENGKAJIAN POLA GORDON

1. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen dan manajemen kesehatan .
Klien mengatakan merokok sejak SMA. Klien mengatakan bahwa merokok suatu hari satu kotak
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan secara rutin.
2. Pola aktivitas dan latihan
sebelum sakit :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi IROM 
Saat sakit :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi IROM 

Ket : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain alat
4 = tergantung total

3. Pola istirahat dan tidur

sebelum sakit :
Klien mengatakan tidurnya teratur siang kurang lebih 2 jam dan malam kurang lebih 6 jam
saat sakit :
Klien mengatakan tidurnya teratur siang kurang lebih 1 jam dan malam kurang lebih 7 jam

4. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan teratur , Klien mengatakan tidak ada dier khusus ,Klien mengatakan nafsu
makan baik . Klien mengatakan tidak mual muntah.
Klien mengatakan tidak kesulitan menelan . Klien mengatakan makan makanan 4 sehat 5 sempurna.
Saat sakit :
Klien mengatakan tidak nafsu makan di karenakan luka yang di rasanya .
5. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
- Kebiasaan BAB
Klie mengatakan dalam sehari 1 kali BAB .klien mengatakan tidak kesulitan BAB . Klien
mengatakan
tidak ada darah pada kotoran . Klien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar .
- Kebiasaan baik
Klien BAK kurang lebih 3 kali sehari . Klien mengtaakan tidak ada kesulitan dalam kencing. Klien
mengatakan kencing berwarna kuning .
Saat sakit :
- Kebiasaan
klien mengtakan BAB lancar tidak ada gangguan . Klien mengatakan tidak menggunakan obat
pencahar
- Kebiasaan BAK
Klien mengatakan kencing lancar .Klien mengatakan warna kuning air kencing .
6. Pola kognitif dan perceptual
- Sebelum sakit : Klien mengatakan panca indranya berfungsi dengan baik . Klien mengatakan
mampu membaca dan bicara dengan baik .
- Saat sakit : klien mengatakan panca indranya berfungsi dengan baik . Klien mengatakan
mampu berbicara dan membaca dengan baik.

7. konsep diri
Sebelum sakit :
Klien mengatakan menyukai hal yang menyenangkabn .Klien mengatakan tidak pernah merasa malu
terhadap dirinya .
Saaat sakit :
Klien mengatakan saat ini sedang sakit . Klien mengharapkan lekas sembuh setelah mendqpatkan
perawatan .
8. Pola seksual
Sebelum sakit :
Tidak dilakukan pengkajian
Saat sakit :
Tidak dilakukan pengkajian
9. Pola koping :
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak memiliki masalah keuangan.Klien mengatakan tidak pernah mengalami
kekurangan
Saat sakit :
Klien mengatakan tidak memiliki masalah kekurangan .Klien mengatakan tidak pernah mengalami
kekerasan .
10. Pola peran hubungan
Sebelum sakit :
Kien mengatakan seorang anak dari 3 bersaudara .Klien mengatakan ia anak bungsu
Saat sakit :
klien mengatakan tidak ada maslaah dengan keluarga .klien tampak senang karena keberadaan kakak
dan orang tuanya di rung tindakan.
11. Pola nilai kepercayaan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan beragama islam. Klien mengatakan beragama islam .Klien mengatakan percaya
pada sang pencipta .
12. Pola nilai kepercayaan
sebelum sakit :
Klien mengatakan beragama islam . Klien mengatakan percaya pada sang pencipta .
III PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang
A. Keadaan Sakit : Pasien tampak sakit sedang .
B. Tanda – tanda vital
1. Kesadaran : Composmentris
Glasglow coma scale (GCS) : R. motorik : 6…
R. Bicara : 5
R. Pembukaan mata : 4
Total : 15
2. TD : 122/62 mmHg.
3. Nadi : 90x /menit
4. Suhu : 36o,5 oC
5. Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
6. SPO2 : 99%
C. Pemeriksaan Fisik
1).Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala bulat – kepala simetris .Memiliki luka robek di bagian dahi memiliki
luka robek bagian dahi ,memiliki benjolan ,dan tidak memiliki lesi .
Palpasi : Terdapat benjolan .tidak memiliki nodul,tidak terdapat lesi
2).Mata :
Ukuran pupil isokor,ada reaksi terhadap cahaya akomodasi bagus,bentuk simetris ,kongjungtiva
pucat ,penglihatan baik,tidak ada tanda –tanda radang . Klien tidak memakai kacamata maupun
lensa.
3).Hidung :
Klien mengatakan tidak ada alergi,membran mukosa berwarna merah muda ,terdapat secret ,
terdapat silia,tidak ada tanda – tanda pendarahan ,tidak ada polip ,fungsi penciuman baik ,tidak
ada trauma.
4).Mulut dan tenggorokan :
Bibir : warna mukosa sedikit pucat ,bibir tidak kering .
Gigi : Klien tidak menggunakan gigi palsu
Mulut : Klien tampak tidak kesulitan makan.Klien tidak kesusahan menelan dan berbicara
5).Telinga :
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan ,telinga warna coklat ,tidak tedapat nodul,tidak
serumen
Palpasi : Terdapat benjolan ,tidak terdapat nyeri tekan.
6). Leher : tidak terdapat pembesaran tyroid .tidak terdapat pembesaran vena ,terdapat lesi
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran getah bening . tidak terdapat nyeri tekan ,tidak terdpat kaku
7). Payudara :
Tidak di lakukannya pengkajian
8). Thorax
Inspeksi : Bnetuk dada klien norma chest
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
auskultasi: Tidak ada suara tambahan
Perkusi : Bunyi paru normal
9). Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraban
 Perkusi : Pekak batas jantung tidak ada pembesaran
10). Genetalia
tidak ada pengkajian
11). Arus
Tidak ada pengkajian
12). Abdomen
Inspeksi : simetris tidak ada pembesaran limbilicus tidak ada menonjol
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
13). Lengan dan tungkai
Inspeksi : Pergerakan sendi baik ,tidak terdapat lesi ,tidak terdapat nassal
palpasi : Tidak terdapat edema
14). Columna Vetrebralis
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan tulang belakang
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
15). Uji saraf Cranialis
Tidak dilakukan pengkajian

IV Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada .

V TERAPI SAAT INI

- Obat Injeksi : Injeksi tetanus Toxoid ,Setelah di lakukan penjahitan
- Obat injeksi : Injeksi lidocaine pada saat akan dilakukan penjahitan
- Obat oral : Amocilin 3x1

VI KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- DS : Klien mengatakan nyeri pada luka
robek di atas alis
- DS : Klien mengatakan nyeri seperti di
gores
- DS : Klien mengatakan skala nyeri 7
- DS : Klien mengatakan nyeri hingga sakit
kepala
- DS : Klien mengatakan merasa khawatir
dengan lukanya
- DS : Klien mengatakan luka akibat jatuh
- DO : Klien tampak meringis
- DO : Klien mempunyai luka robek
cukup dalam
- DO : dibagian luka robek terdapat
bengkak
- DO : dibagian luka robek tampak
kemerahan
- DO : Klien tampak gelisah
VII ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

 DS = - Klien mengatakan nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri akut
luka robek di atas alis
- Klien mengatakan nyeri seperti
di gores
- Klien mengatakan skala nyeri
7
 DO = - Klien tampak meringis

 DS = - Klien mengatakan luka akibat Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi

terjatuh
 DS = - Klien mempunyai luka robek
cukup dalam
- Klien Terdapat bengkak pada
luka robek

 DS = - Klien mengatakan nyeri Kerusakan integritas kulit Gangguan integritas kulit

hingga
sakit kepala
 DO = - Di bagian luka robek nampak
kemerahan
 DS = - Klien mengatakan merasa Memiliki luka Ansietas
khawatir dengan lukany 
 DO = - Klien tampak gelisah gelisah

ansietas

VIII DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
4. Ansientas berhubungan dengan kegelisahan dari luka robek yang ia alami

IX RENCANA KEPERAWATAN

Rencana keperawatan
N Diagnosa
Tanggal / Jam
O Keperawatan Tujuan Dan
Intervansi
kriteria hasil
1. 15 juni 2021 Nyeri akut Setelah di lakukan Pencegahan infeksi observasi :
(14.53) intervesi 1x 30  Identifikasi ,lokasi
 menit ,maka nyeri ,durasi,intensitas nyeri
menurun dengan  Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : Terapeutik :
- kelebihan nyeri  Berikan teknik non farandokgi
menurun untuk mengurangi rasa nyeri
- meringis Kolaborasi :
menurun  Kolaborasi
- gelisah menurun pemberian analgetik
2. 15 juni 2021 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawtaan luka observasi :
(14.53) kulit interversi selama  Monitor karakteristik luka
1x 30 menit ,maka  Monitor tanda tanda infeksi ,
integritas kulit dan Terapeutik :
jaringan  Lepaskan balutan dan plester
menurun .dengan secara perlahan
kriteria hasil :  Bersihkan penjahitan pada
- kerusakan luka
lapisan kulit  Pasang balutan sesuai jenis
menurun luka
- pendarahan  Pertahankan teknik steril saat
menurun melakukan perawatan luka
- nyeri menurun Edukasi :
 Jelaskan tanda gejala infeksi
kolaborasi
 Pemberian obat infeksi
lidocaine injeksi jika perlu
3. 15 juni 2021 Resiko infeksi Setelah di lakukan Pencegahan infeksi observasi :
(14.50) intervesi 1x 30  Monitor tanda gejala infeksi
menit ,maka lokal dan sistemik
glukosa derajat Terapeutik :
infeksi menurun  Cuci tangan sebelum dan
dengan kriteria sesudah kontak dengan pasien
hasil :
 Pertahankan teknik aseptik
- bengkak
berkurang pada pasien beresiko tinggi
- kemerahan Edukasi :
berkurang  Jelaskan pada gejala infeksi
4. 15 juni 2021 Ansietas Setelah dilakukan Observasi :
(15.02) tindakan  Identifiksi saaat tingkat
keperawatan 1x 30 ansietas berubah
menit ,maka  Monitor tanda tanda ansietas
tingkat ansietas Terapeutik :
menurun dengan  Ciptakan suasana teapeutik
kriteria hasil : untuk menumbuhkan
- konsentrasi kepercayaan
membaik  Pahami pasien untuk
- pola tidur mengurngi kecemasan
membaik  Pahami situasi yang membuat
- verbalisasi ansientas
khawatir akibat  Dengarkan dengan penuh
 kondisi yang perhatian
dihadapi menurun  Gunakan pendekatan yang
- perilaku tegang tenang dan meyakinkan
menurun Edukasi :
 Jelaskan prosedur ,termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan

X. IMPLEMENTASI

No.d Tanggal Jam Implementasi Evsluasi Paraf / Nama

x proses
1. 15 juni 2021 14.50 - Monitor tanda gejala infeksi DS: luka
lokal akibat
terjatuh
DO: bengkak
pada bagian
luka
2. 15 juni 2021 14.53 - mengidentifikasi lokasi DS: nyeri
frekuensi ,durasi dan intensitas pada bagian
nyeri luka
DO: luka
robek cukup
dalam
2. 15 juni 2021 14.54 - Identifikasi skala nyeri DS: Skala
nyeri 7
DO: klien
tampak
meringis
3. 15 juni 2021 14.55 - Monitor karakteristik luka DS: Klien
- Monitor tanda tanda infeksi mengatakan
nyeri hingga
sakit kepala
DO:
diwilayah
luka tampak
kemerahan
4. 15 juni 2021 14.58 - Identifikasi tanda tanda insientas DS: merasa
khawatir
dengan
lukanya
DO: klien
tampak
gelisah
4. 15 juni 2021 15.15 - Ciptakan suasana terapeutik DS: klien
untuk menumbuhkan kepercayaan mengatakan
lebih nyman
 dengan
suasana
gembira
DO: Klien
tampak
senang
3. 15 juni 2021 15.25 - Lepaskan balutan dan plester DS: Klien
secara perlaan mengatakan
- Brsihkan dengan cairan Nacl sedikit nyeri
- pemberian obat injeksi lidocaine pada saat di
injeksikan
- Berikan jahitan pada luka lidocaine
- Pasang balutan sesuai jenis luka DO: Klien
- Pertahankan teknik steril saat mendapatkan
melakukan perawatan luka 14 jahitan 2
jahitan dalam
dan 12 jahitan
luar
1. 15 juni 2021 15.55 - Kolaborasi pemberian imunisasi DS: Klien
tetanus mengatakan
ia berharap
tidak terjadi
infeksi
DO: Klien
tampak
tenang
2. 15 juni 2021 16.02 - Kolaborasi pemberian obat DS: Klien
analgetik berharap agar
lekas sembuh
DO: Klien
tampak senng

XI . EVALUASI

1. Nyeri akut
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien tampak normal dan klien di berikan obat minum
A : Masalah teratasi
P : Intervasi dihentikan

2. Gangguan ingritas kulit

S : Klien mengatakan tidak ada pendarahan ,luka terasa tertutup
O : Klien telah mendapatkan jahitan luka 14 dan di balut
A : Masalah teratasi
P : Itervensi dihentikan

3. Resiko infeksi
S : Klien mengatakan tidak merasa adanya tanda dan gejala infeksi
O : Bengkak dan kemerahan pada luka pasien berkurang
A : Masalah teratasi
 P : Intervensi dihentikan

4. Ansietas
S : Klien mengatakan jauh lebih tenang dari sebelumnya .
O : Klien tampak tenang
A : masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
Lembar Pengesahan Lahan