ASUHAN KEPERAWATAN

KEPADA NY. S
DI RUANG ANGSANA
DENGAN DIAGNOSA
PHENUMONIA DAN DO CA PARU

DISUSUN OLEH :
NADILA RIZKY AMALIA
2030702017

D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
 I. IDENTITAS
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Tempat, Tanggal lahir : Makasar , 13 Febuari 1982
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Rimba Raya Rt.03 , Juata Kerikil , Tarakan Utara , Kota
Tarakan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No . RM : 015665
Diagnosa Medis : Phenumonia + DO CA Paru
Tanggal Masuk : 7 Juni 2021

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nn. N
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Serabutan
Alamat : Jl. Rimba Raya Rt.03 , Juata Kerikil , Tarakan Utara , Kota
Tarakan
Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2021 ,jam 14.05

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada luka Post OP
a. RIWAYAT KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada luka Post OP. Klien mengatakan nyeri bertambah Ketika
sedang beraktivitas. Klien mengatakan kesulitan tidur dikarenakan nyeri. Klien mengatakan
nyeri seperti di tusuk-tusuk. Klien mengatakan nyeri hanya di bagian kanan dada. Klien
mengatakan skala nyeri 7 (1-10). Klien tampak meringis. Klien mengatakn nyeri hilang timbul
dengan durasi nyeri 1-5 menit.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan nyeri pada luka Post OP. Klien terpasang WSD di dada bagian kanan.
Klien mengatakan nyeri bertambah Ketika sedang beraktivitas. Klien mengatakan kesulitan
tidur dikarenakan nyeri. Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk. Klien mengatakan nyeri
hanya di bagian kanan dada. Klien mengatakan skala nyeri 7 (1-10). Klien tampak meringis.
Klien mengatakn nyeri hilang timbul dengan durasi nyeri 1-5 menit. Klien mengatakan
 kesulitan untuk bergerak. Klien mengatakan sesak nafas hilang timbul. Klien mengatakan
kesulitan untuk berjalan.
a. Kronologi Penyakit Saat Ini
klien masuk rumah sakit pada tanggal 7 juni 2021 dengan keluhan sesak nafas. Klien
melakukan Operasi pemasangan WSD (Water Seal Drainage). Klien mengatakn nyeri pada
bagian Post OP di sebelah kanan dada.
b. Pengaruh Penyakit Terhadap Klien
Klien mengatakan susah untuk beraktivitas seperti biasa. Klien mengatakan kesulitan untuk
berjalan. Klien mengatakan kesulitan tidur akibat nyeri yang ia rasakan.
c. Apa Yang Diharapkan Klien Dari Pelayanan Masyarakat
Klien mengatakan bahwa ia ingin lekas sembuh. Klien mengatakan bahwa ia ingin perawatan
yang ia lakukan berjalan dengan lancer.

3. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Klien mengatakan mempunyai Riwayat penyakit masa lalu. Penyakit masa lalu klien yaitu Asam
Lambung. Klien mengatakan tidak ada penyakit masa Kanak-kanak. Klien mengatakan sudah lupa
dengan riwayat imunisasinya. Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan maupun
obat.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan : : Laki – Laki

: Perempuan
X : Sudah Meninggal
? : Tidak Diketahui Umur
: Pasien

- : Garis Keturunan
C. PENGKAJIAN POLA GORDON
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak pernah merokok. Klien mengatakan tidak pernah mengomsumsi
alcohol. Klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan secara rutin.
Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit tidak pernah merokok dan mengomsumsi alcohol.
2. Pola Aktivitas dan Latihan.
Sebelum sakit :

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Ket : 0 : Mandiri

Makan / Minum √
1 : Alat Bantu
Mandi √
Toileting √ 2 : Dibantu Orang Lain
Berpakaian √
3 : Dibantu Orang Lain &
Mobilitas ditempat Tidur √
Alat Bantu
Berpindah √
Ambulasi / ROM √ 4 : Tergantung Total

Saat sakit :

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat Tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur teratur. Siang kurang lebih 2jam dan malam kurang lebih 6 jam.
Saat sakit :
Klien mengatakan kesulitan untuk tidur. Klien mengatakan tidur siang kurang lebih 1 jam dan
malam kurang lebih 4 jam. Klien mengatakan saat tidur sering terbangun karena nyeri.
4. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan teratur. Klien mengatakan tidak ada diet khusus. Klien mengatakan
 nafsu makan baik. Klien mengatakan tidak mual muntah. Klien mengatakan tidak ada
kesulitan menelan. Klien mengatakan makan makanan dengan 4 sehat 5 sempurna.
Saat sakit :
Klien mengatakan nafsu makan menurun. Klien mengatakan makan sering tetapi hanya 4-5
sendok saja. Klien mengatakan kesulitan untuk makan dengan tangan kanan.
5. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
- Kebiasaan BAB : Klien mengatakan dalam sehari 1 kali BAB. Klien mengatakn tidak
kesulitan dalam BAB. Klien mengatakan tidak ada darah pada kotoran. Klien mengatakn
tidak menggunakan obat pencahar.
- Kebiasaan BAK : Klien mengatakan BAK kurang lebih 3 kali sehari. Klien mengatakan
tidak ada kesulitan dalam kencing. Klien mengatakan urin berwarna kuning.
Saat sakit:
- Kebiasaan BAB : Klien mengatakan 2 hari sekali BAB. Klien mengatakan tidak ada
kesulitan dalam BAB. Klien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar.
- Kebiasaan BAK : Klien mengatakan BAK 1 kali sehari. Klien mengatakan kesulitan dalam
bergerak karena nyeri.
6. Pola Kognitif dan Perceptual
Sebelum sakit : Klien mengatakan panca indranya berfungsi dengan baik. Klien mengatakan
mampu membaca dan berbicara dengan baik.
Saat sakit: Klien mengatakan panca indranya berfungsi dengan baik. Klien mengatakan
mampu bicara dan membaca dengan baik.
7. Pola Konsep Diri
Sebelum sakit : Klien mengatakan menyukai hal yang menyenangkan. Klien mengatakan
tidak pernah merasa malu terhadap dirinya.
Saat sakit: Klien mengatakan saat ini sedang sakit. Klien mengatakan berharap sembuh
setelah mendapatkan perawatan.
8. Pola Seksual
Sebelum sakit : Klien mengatakan sudah tidak pernah mensturasi selama 1 tahun. Klien
mengatakan tidak pernah perawatan payudara setiap bulan.
Saat sakit: Klien mengatakan sudah tidak pernah mensturasi selama 1 tahun. Klien
mengatakan tidak pernah perawatan payudara setiap bulan.
9. Pola Koping
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak memiliki masalah keuangan. Klien mengatakan tidak
pernah mengalami kekerasan.
Saat sakit: Klien mengatakan tidak memiliki masalah keuangan. Klien mengatakan tidak
pernah mengalami kekerasan.
10. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Klien mengatakan seorang ibu dari 2 anak dan istri dari seorang suami.
 Saat sakit: Klien mengatakan seorang ibu dari 2 anak dan istri dari seorang suami.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit : Klien Mengatakan agama islam. Klien mengatakan percaya pada sang
penciptanya.
Saat sakit: Klien Mengatakan agama islam. Klien mengatakan percaya pada sang
penciptanya.

III. PEMERIKSAAN FISIK.

Keadaan Umum : Sedang
A. Keadaaan Sakit : Pasien tampak sakit sedang
B. Tanda-Tanda Vital.
1. Kesadaran : Composmentis
Glasgow Comascale : R.M : 4
R.B : 5
R.P : 6
Total : 15
2. Tekanan Darah : 122/58 MmHg
3. Nadi : 89x/ menit
4. Suhu : 36,8 °C
5. Frekuensi Pernapasan : 22x / menit
6. SPo2 : 98%

C. Pemeriksaan Sistemik
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, Kepala Simetris. Tidak memiliki benjolan. Tidak ada
lesi.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan. Tidak Memiliki nodul. Tidak terdapat nyeri tekan.
2. Mata
Ukuran pupil isokor. Ada reaksi terhadap cahaya. Bentuk simetris. Konjugtiva pucat.
Penglihatan baik. Tidak ada tanda-tanda radang. Klien tidak memakai kacamata.
3. Hidung
Klien mengatakan tidak ada alergi. Membran mukosa berwarna merah muda.
Terdapat sekret. Terdapat silia. Tidak ada pendarahan. Tidak ada polip. Fungsi
penciuman baik. Tidak ada trauma.
4. Mulut dan Tenggorokan
Bibir : Warna mukosa sedikit pucat. Bibir kering, tidak terdapat labio shizis.
Gigi : Klien tidak menggunakan gigi palsu.
Mulut : Klien tidak kesulitan dalam menelan makanan.
5. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri kanan. Telinga berwarna sawo matang. Tidak
terdapat nodul. Terdapat serumen.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan. Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran tyroid. Tidak terdapat pembesaran vena. Tidak terdapat
lesi
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran getah bening. Tidak terdapat nyeri tekan. Tidak
trdapat kaku.
7. Payudara
Inspeksi : Payudara simetris. Tidak terdapat lesi
Palpasi : Tidak terdapat masa. Terdapat nyeri tekan pada payudara kanan.
8. Thorax
Inspeksi : Bentuk dada klien Normal Chest dan terpasang WSD di dada bagian
kanan.
Palpasi : Ada nyeri tekan pada dada sebelah kanan.
Perkusi : Bunyi paru pekak
Auskultasi : Tidak ada tambahan suara.
9. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak Nampak.
Palpasi : Ictus Cordis teraban.
Perkusi : Pekak batas jantung. Tidak ada pembesaran.
10. Abdomen
Inspeksi : Simetris tidak ada pembesaran. Umbilicus tidak menonjol
Palpasi : Tidak terdapat Nyeri tekan.
11. Genetalia
Inspeksi : Glitoris bersih. Labia minora bersih. Labia mayora bersih. Tidak terdapat
cairan yang keluar.
12. Anus
Tidak dilakukan pengkajian.
13. Lengan dan Tungkai
Inspeksi : Pergerakan sendi baik. Tidak terdapat Lesi. Tidak terdapat nasal.
Palpasi : Tidak terdapat edema
14. Columna Vetrebralis
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan tulang belakang.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
15. Uji Saraf Cranalis
Tidak dilakukan pengkajian.
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hb (HGB) 9.9 g/dl L = 14-18 P = 12-16
Leukosit (WBC) 100.900 Ribu /cc 4000-11000
Eritrosit (RBC) 3.60 Juta /cc L = 4,5 – 6,3 L = 3,0 -6.0
Trombosit (PLT) 464.000 Ribu /cc 130.000 – 450. 000
Hit. Jenis Neotroril 78.3 % 50 – 70
Hit. Jenis Limfosit 16.4 % 20 – 40
Hit. Jenis Motnosit 5.3 % 2–8
Hematokrit 29.3 % L = 40-48 P = 37-43
MVC 76.3 Fl 82,9 – 92,9
MCH 25.5 pg 27,0 – 33.0
MCHC 3.3.4 g/dl 30.1 – 38,1

V. Terapi saat ini

Obat Oral Dosis

Sanadryl expetan 3 x 1c
Lipca 3 x 1 tablet
Maltiron 3 x 1 tablet
Cefudroxyl 2 x 500mg

Obat Injeksi Dosis

1. IVFD RL / Ns 20 Tpm
2. Injeksi Antrain 1A / 8 jam
3. Injeksi Ranitidin 1A / 12 jam
4. Injeksi Ceftraixcone 1g / 12 jam
5. Drip Biocombine 1A / 24 jam
6. Injeksi MP (Methylperednisolone) 125mg/ 8 jam
7. Injeksi Katerolac 30mg / 8 jam
8. Injeksi Omeprazole 40mg / 24 jam
9. Injeksi Ondonsentrol 4mg / (k/p)
VI. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Ds : Klien Mengatakan Nyeri pada luka - Do : Klien tampak meringis

Post Op di dada bagian kanan.
- Do : Klien terpasang WSD di bagian kanan
- Ds : Klien mengatakan skala nyeri 7 dada

- Ds : Klien mengatakan nyeri seperti di - Do : Klien tampak lemas

gores
- Do : Klien hanya bisa duduk dan berbaring.
- Ds : Klien mengatakan nyeri bertambah
Ketika beraktifitas - Do : Klien tampak lesu

- Ds : Klien mengatakan kesulitan untuk - Do : Klien tampak kesulitan bernafas

berjalan. sesekali.

- Ds : Klien mengtakan kesulitan untuk - Do : Klien terpasang nasal kanul (k/p)

bergerak.
- Do : Tekanan Darah : 122/58
- Ds : Klien mengatakan kesulitan tidur MmHg
diakibatkan oleh nyeri. Nadi : 89x/ menit
Suhu : 36,8 °C
- Ds : Klien mengatakan kesulutan bernapasa Frekuensi Pernapasan : 22x / menit
Sesekali. SPo2 : 97% tanpa
Nasal Kanul.

VII. Analisis Data

Data Etiologi Masalah

 Ds :
- Klien Mengatakan nyeri pada luka post op
di bagian kanan dada
- Klien mengatakan skala nyeri 7
- Klien mengatakan nyeri seperti digores. Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
 Do
- Klien tampak meringis.
- Klien terpasang WSD pada bagian kanan
dada.
 Ds : Nyeri Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan nyeri bertamabh
Ketika beraktivitas
- Klien mengatakan kesulitan untuk
bergerak
- Klien mengatakan kesulitan untuk
berjalan
  Do :
- Klien tampak lemas.
- Klien tampak kesulitan untuk
bergerak
- Klien hanya bisa duduk dan berbaring
Nyeri

 Ds : Klien mengatakan kesulitan tidur

diakibatkan untuk bernafas. Gangguan Pola Tidur
 Do : Gangguam Pola Tidur
- Klien tampak Lesu
- Spo2 : 97% tanpa nasal kanul

Adanya Cairan dalam

 Ds : Klien mengatakan sesekali paru-paru
kesulitan untuk bernafas
Do : Hambatan upaya nafas
- Spo2 : 97% tanpa nasal kanul
Pola Nafas Tidak Efektif
- RR : 22x/ Menit Pola Nafas Tidak Efektif
- Klien terpasang nasal kanul (k/p)
- Klien tampak sesak

VIII. Diagnosa Keperawatan

1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik.
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Gangguan dari nyeri.
4. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri.

IX. Rencana Keperawatan.

Diagnosa Rencana Keperawatan

No Tanggal / Jam
Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
1. 10 juni 2021 Pola Napas Tidak Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi :
(13.00) Efektif intervensi 2x24 jam,  Observasi
maka ketidak efektifan - Monitor pola napas,
pola napas membaik monitor saturasi oksigen.
dengan kriteria hasil : - monitor frekuensi,
- Frekuensi napas irama, kedalaman upaya
membaik napas.
- kedalaman napas  Edukasi :
membaik - Jelaskan tujuan dari
prosedur pemantauan

Terapi Oksigen :
Oksigen :
- Monitor kecepatan
aliran oksigen.
Terapeutik :

2. 10 Juni 2021 Nyeri Akut Setelah dilakukan
(13.07) intervensi selama 2x24
jam, maka diharapkan
nyeri akut berkurang
dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Kesulitan tidur menurun
3. 10 Juni 2021 Gangguan Pola Setelah dilakukan
(13.11) Tidur Tindakan keperawatan
selama 2x24 jam, maka
gangguan pola tidur
menurun dengan kriteria
hasil :
- Keluhan sulit tidur
menurun
4. 10 Juni 2021 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan
(13.13) Fisik intervensi selama 2x24
jam, maka diharapkan
gangguan mobilitas fisik
menurun, dengan kriteria
hasil :
Nyeri menurun
Kelemahan fisik menurun
- Memberikan oksigen
jika perlu.
Observasi :
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi nyeri
dan intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
Fasilitasi istirahat dan
tidur
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik
Observasi :
- Identifikasi faktor fisik
pengganggu tidur.
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilitas.
Terapeutik :
- Fasilitas aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
Edukasi :
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan, seperti duduk
dan berbaring
Observasi:
- Identifikasi nyeri atau
keluhan fisik
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilitas
Terapeutik :
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu.
Edukasi :
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan seperti duduk
dan berbaring.

X. Implementasi

No. dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi proses

2. 10 Juni 2021 13.00 - Mengidentifikasi lokasi, Ds : Skala nyeri 7
 karakteristik, durasi, dan Do : Klien tampak meringis
intensitas nyeri
4. 10 Juni 2021 13.05 - Mengidentifikasi nyeri atau Ds :
keluhan fisik - Klien mengatakan nueri
- Memonitor kondisi umum bertambah Ketika beraktivitas.
selama melakukan mobilitas - Klien mengatakan sulit untuk
bergerak.
- Klien mengatakan kesulitan
untuk berjalan.
Do :
- Klien tampak sulit untuk
bergerak.
- Klien hanya bisa duduk dan
berbaring.
3. 10 Juni 2021 13.10 - Mengidentifikasi faktor fisik Ds : Klien mengatakan sulit tidur
pengganggu tidur. yang disebabkan oleh nyerinya.
Do : Klien tampak lesu
1. 10 Juni 2021 13.15 - Memonitor pola napas, Ds : Klien mengatakan sesak
monitor saturasi oksigen. hilang timbul.
- memonitor frekuensi, irama, Do :
dan upaya kedalaman napas. - Klien tampak sesak sesekali.
- Spo2 : 97%
2. 10 Juni 2021 15.00 - Pemberian obat Analgetik Ds : Nyeri hilang timbul
* Injeksi Antrain Do : Klien tampak meringis
2. 10 Juni 2021 15.03 - Pemberian Obat Analgetik Ds : Nyeri hilang timbul
* Injeksi Katerolac Do : Klien tampak meringis
* Injeksi MP
4. 10 Juni 2021 15.05 - Mengajarkan mobilisasi Ds : Klien mengatakan kesulitan
sederhana yang harus untuk bergerak
dilakukan. Do : Klien tampak lemas
1. 10 Juni 2021 15.10 - Memberikan oksigen Ds : Klien mengatakan sesak
hilang timbul.
Do : spo2 : 97% tanpa oksigen
Dengan oksigen 99%

XI. EVALUASI
1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas.
12 Juni 2021 (13.00)
S : Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam bernafas
O : Spo2 : 98, Klien bernafas dengan normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik.

12 Juni 2021 (13.04)
S : Klien mengatakan nyeri berkurang, Skala nyeri 5.
O : Klien tampak sedikit meringis.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan

3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Gangguan dari nyeri.

12 Juni 2021 (13.07)
S : Klien mengatakan tidur cukup, tetapi sering terganggu dengan nyeri.
O : Klien tampak normal.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan .

4. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri.

12 Juni 2021 (13.11)
S : Klien mengatakan kesulitan untuk bergerak dan berjalan.
O : Klien tampak kesulitan dalam melakukan aktivitas.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.

Lembar Pengesahan Lahan