PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
Jl. Kompleks Perkantoran Takawa Gedung B Tel./Fax. (0402) 2810029
PASARWAJO

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap/ NIP : Listyani, AMK / 19910922 201903 2 024
2. Tempat / Tanggal Lahir : Seram Bagian Barat, 22 September 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS Daerah Kabupaten Buton
6. Jabatan Struktural / Fungsional*) : Perawat Terampil
7. Pangkat /Golongan Ruang : Pengatur / II c
8. Pada Instansi : UPTD Puskesmas Tuangila Wilayah Kecamatan Kapontori
9. Masa Kerja : Golongan 06 Tahun 00 Bulan
Tambahan 01 Tahun 06 Bulan
Seluruhnya 07 Tahun 06 Bulan
10 Gaji Pokok : Rp 2.374.000 x 80% = Rp 1. 899.440 (PP No. 15 Tahun
. 2019)

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp ……………… sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai berikut :

Tanggal
No Pekerjaan / Keterangan
Nama Istri/Suami/Anak*) Kelahiran
. Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)
09 April 1994 22 November
1. LaOde Joko Suprianto, S.Pd Wiraswasta Ditanggung
(26 Tahun) 2020
d. Jumlah anak seluruhnya .... (..........) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) maka
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima.

Pasarwajo, 23 Desember 2020

Mengetahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton Yang Menerangkan
Sekretaris
Ub.Kasubag Umum Kepegawaian, SDMK dan Perizinan

SUPARDIN SAADI, SKM,M.MKes LISTYANI, AMK

NIP.19760629 199703 1 007 NIP. 19910922 201903 2 024

Ket. : AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat AT = Anak Tiri

*) Coret Yang Tidak Perlu