PELAYANAN FARMASI
RAWAT INAP
RSU AGHISNA MEDIKA SIDAREJA
MONITORING PENGOBATAN
A. DESKRIPSI PASIEN
Nama :…………………………………Umur :……………..tahun
No.Reg :…………………………………No. Far. :……………………
Ruangan :…………………………………J. Kelamin : L/P
Tgl. Masuk :…………………………………BB/TB :……....kg/……..cm
Diagnosis :…………………………………Alergi Obat :…………………….