Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM

AGHISNA MEDIKA SIDAREJA


Jalan Jenderal Sudirman Nomor. 1 Sidamulya Kecamatan Sidareja
Telp. (0280) 5264266 WA : 082265250743 / 082265250744
email : rsaghisna.sidareja@gmail.com website : www.aghisnamedikasidareja.co.id
CILACAP
Kode Pos. 53261

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sri Samini


Tanggal lahir : 15-05-1959
Alamat : Cibriluk RT 03 RW 04 Desa Cinangsi Kec. Gandrungmangu
Pekerjaan : Guru

Selama masa observasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidareja, 26 Desember 2020

RSU Aghisna Medika Sidareja

dr. Atingul Ma’rifah

Anda mungkin juga menyukai