SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda di bawah ini:

1. Nama : Laki-laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : NIK : 330122050250004 301081312760002
Alamat :
Tlp/Ponsel :
Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :
(hanya diisi jika korban belum dewasa atau meninggal dunia atau tidak dapat membuat pernyataan)
Nama : Laki-laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : NIK: 3301222305930002
Alamat :
Tlp/ Ponsel :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Raya Kawunganten ikut Desa Bojong RT/ RW 4/4
Kec. Kawunganten Kab. Cilacap pada tanggal 01/10/2020 Pukul 10.00 WIB
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
2. Nama : Rohiwanto NIK : 3301010203910006
Jabatan : Karyawan Rumah Sakit
Mewakili : Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidareja
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa.
dengan ini Para Pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Akibat kecelakaan tersebut, Pihak Pertama menjalani perawatan/pengobatan di Rumah Sakit Umum Aghisna
Medika Sidareja dari tanggal 1/10/2020 s.d. 10/10/2020 dengan perincian biaya sebagai berikut:
- Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit Rp. 0,-
- Biaya P3K di IGD/UGD Rumah Sakit Rp. 758.000,-
- Biaya Perawatan/Pengobatan Rp. 17.004.00,- = Rp. 17.762.000,-
- ( terbilang : Tujuh belas juta tujuh ratus enam puluh dua ribu rupiah )
sesuai dengan lembar faktur/invoice/nota perincian biaya yang terlampir bersama surat ini.
2. Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan penggantian
biaya Pihak Pertama sebagaimana tersebut di atas kepada PT. Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

ROHIWANTO MARJONO
Diketahui oleh
Pejabat/Petugas PT. Jasa Raharja (Persero)

Anang Setiyono