Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet
Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir No Kartu Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lengan Atas Tambah butir TTD butir TTD
Keluarga Kependuduka hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) (LiLA) darah) 1=YA, diterima diminum
n) rI 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Kartu Nama Berat Badan NIK No Tlp/ Tgl Badan/ Februari Agustus
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin Keluarga Induk Anak (BB) Lahir KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah Ayah HP Ayah Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi Badan 1=Telentang umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
Kependudukan) 1=YA, 2=Berdiri bln bln bln bln bln bln
2=Tidak (cm) 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH Bulan : DESEMBER

Kabupaten/Kota : KAPUAS Tahun : 2020
NAMA PUSKESMAS : DADAHUP

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat Kurang Normal Resiko Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Tinggi Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik
Kurang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Dadahup 248 68 2 11 50 5 3 6 59 0 0 4 52
2 Sumber Alaska/G1 61 21 0 2 19 0 0 1 20 0 0 1 11
3 Dadahup Raya/G2 52 23 1 2 18 2 1 2 20 0 0 0 17
4 Menteng Karya/G3 32 21 1 0 19 1 0 2 19 0 0 1 16
5 Sri Mulya/F2 12 7 0 1 5 1 0 0 7 0 0 0 6
6 Sumber Makmur/F5 14 4 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 4
7 Tambak Bajai 35 11 0 3 8 0 1 1 9 0 0 1 10
izi Indeks BB/TB

Gizi Lebih

(16)
12
9
6
4
1
0
0
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Kapuas
Tahun : 2020

JANUARI

NO NAMA DESA Jumlah Sasaran Bayi Baru Lahir

(proyeksi) Bayi
Bayi baru lahir Mendapat % Bayi Jumlah bayi baru Jumlah bayi % bayi BBLR
IMD mendapat IMD lahir ditimbang BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 Dadahup 52 2 2 100 3 0 0
2 Sumber Alaska/G1 13 1 1 100 1 0 0
3 Dadahup Raya/G2 11 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 Menteng Karaya/G3 7 1 1 100 1 0 0
5 Sri Mulya/F2 3 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 Sumber Makmur/F5 3 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
7 Tambak Bajai 7 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : kalimantan tengah NAMA PUSKESMAS : Dadahup

Kabupaten/Kota : kapuas
Tahun : 2,020
FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah sasaran
NO NAMA DESA Bayi umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bulan Jumlah bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih %
direcall ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI
Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
1 Dadahup 52 3 3 100.00 3.00 3.00 100.00 2 2 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 3 1 33.33
2 Sumber Alaska/G1 13 2 2 100.00 2.00 2.00 100.00 2 2 100.00 2.00 2.00 100.00 2 2 100.00 2.00 2.00 100.00 2 2 100.00
3 Dadahup Raya/G2 11 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00
4 Menteng Karaya/G3 7 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00
5 Sri Mulya/F2 3 - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
6 Sumber Makmur/F5 3 - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
7 Tambak Bajai 7 - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi : kal teng NAMA PUSKESMAS : Dadahup

Kabupaten/Kota : kapuas
Tahun : 2020

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
NO NAMA PUSKESMAS sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi Jumlah bayi ASI % Jumlah bayi bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur
Bayi umur 6 bulan Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)

1 Dadahup 52 #DIV/0! 3 1 33.3333333 2 - -

2 Sumber Alaska/G1 13 #DIV/0! 2 2 100 - - #DIV/0!
3 Dadahup Raya/G2 11 #DIV/0! 1 1 100 - - #DIV/0!
4 Menteng Karaya/G3 7 #DIV/0! 1 1 100 2 1 50.00
5 Sri Mulya/F2 3 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0!
6 Sumber Makmur/F5 3 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 - -
7 Tambak Bajai 7 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : kalimantan tengah NAMA PUSKESMAS : Dadahup

Kabupaten/Kota : kapuas
Tahun : 2020

JANUARI

Jumlah
NO NAMA DESA Sasaran Ibu Jumlah Ibu
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil Ibu hamil % ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 mendapat TTD mendapat TTD
Hb Anemia Periksa LiLA MT min 90 tablet min 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)

1 Dadahup 58 6 - - 4 0 0 #DIV/0! 4 4 100.00

2 Sumber Alaska/G1 14 - - #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00
3 Dadahup Raya/G2 12 1 - - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 Menteng Karaya/G3 8 1 - - 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00
5 Sri Mulya/F2 3 - - #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 Sumber Makmur/F5 3 - - #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
7 Tambak Bajai 8 - - #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : kalimantan tengah NAMA PUSKESMAS : Dadahup

Kabupaten/Kota : kapuas
Tahun : 2,020

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah

NO NAMA DESA Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus Jumlah Balita Jumlah
(proyeksi) % % Balita
Kurus dapat PMT Balita Kurus kurus Kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10)
)
1 Dadahup 199 5 5 100.00 - - #DIV/0! -
2 Sumber Alaska/G1 48 - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
3 Dadahup Raya/G2 42 - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
4 Menteng Karaya/G3 26 3 3 100.00 - - #DIV/0! -
5 Sri Mulya/F2 10 1 1 100.00 - - #DIV/0! -
6 Sumber Makmur/F5 11 1 1 100.00 - - #DIV/0! -
7 Tambak Bajai 28 1 1 100.00 - - #DIV/0! -
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : kal teng NAMA PUSKESMAS : Dadahup

Kabupaten/Kota : kapuas
Tahun : 2020

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah

NO NAMA DESA balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- Jumlah bayi 6- Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan 11 bulan dapat % Balita 12-59 12-59 bulan % %
11 bulan Vitamin A bulan dapat Vitamin A 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
1 Dadahup 199 43 21 48.84 156 174.00 111.54 199 195 97.99
2 Sumber Alaska/G1 48 7 6 85.71 60 78.00 130.00 67 84 125.37
3 Dadahup Raya/G2 42 5 5 100.00 31 31.00 100.00 36 36 100.00
4 Menteng Karaya/G3 26 5 5 100.00 44 44.00 100.00 49 49 100.00
5 Sri Mulya/F2 10 1 1 100.00 9 9.00 100.00 10 10 100.00
6 Sumber Makmur/F5 11 1 1 100.00 4 5.00 125.00 5 6 120.00
7 Tambak Bajai 28 3 3 100.00 11 11.00 100.00 14 14 100.00
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : kal teng

Kabupaten/Kota : kapuas
Tahun : ### F
E
B
JR
U
u
A
m
R
Jumlah lI
NO NAMA DESA Sasaran a
Balita h
(proyeksi)
B
a
l
i
t
a
(1) (2) (3) ###

1 Dadahup 199###
2 Sumber Alaska/G1 48###
3 Dadahup Raya/G2 42###
4 Menteng Karaya/G3 26###
5 Sri Mulya/F2 ###
3
6 Sumber Makmur/F5 ###
3
7 Tambak Bajai ###
7
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : kalimantan tengah NAMA PUSKESMAS : Dadahup

Kabupaten/Kota : kapuas
Tahun : 2020

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
NO NAMA DESA sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu
(proyeksi) Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
1 Dadahup 55 3 3 100.00 1.00 1.00 100.00 5 5 100.00 4.00
2 Sumber Alaska/G1 13 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00 1.00
3 Dadahup Raya/G2 12 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2.00
4 Menteng Karaya/G3 7 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00 -
5 Sri Mulya/F2 3 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1.00
6 Sumber Makmur/F5 3 - - #DIV/0! - - #VALUE! - - #DIV/0! -
7 Tambak Bajai 8 - - #DIV/0! - - #VALUE! - - #DIV/0! 1.00
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : NAMA PUSKESMAS :

Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
NO NAMA PUSKESMAS Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
1 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET

Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah
NO NAMA PUSKESMAS Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik di meninggal perawatan mendapat perawatan mendapat
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
1 LUPAK 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
2 TAMBAN BARU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 ANJIR SERAPAT 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 SELAT 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 MELATI 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 PULAU TELO 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
7 TAMBAN CATUR 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
8 TERUSAN TENGAH 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 PULAU KUPANG 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 BASARANG 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Jumlah minggu yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Januari - Maret Terima (T) diminum (M)

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima Jumlah TTD di di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di di Minum
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Dadahup

Kabupaten/Kota : Kapuas

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Kabupaten/Kota : KAPUAS

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Puskesmas
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
DATA BALITA TIDAK NAIK (T) DAN BGM

Provinsi : Kalimantan Tengah NAMA PUSKESMAS : Dadahup

Kabupaten/Kota : Kapuas
Bulan/Tahun : 2020

JAN PEB MAR APRIL

NO NAMA DESA T BGM T BGM T BGM T
Dadahup 0 0 0 0 0 0 0
Sumber Alaska/G1 0 0 0 0 0 0 0
Dadahup Raya/G2 0 0 0 0 0 0 0
Menteng Karaya/G3 0 0 0 0 0 0 0
Sri Mulya/F2 0 0 0 0 0 0 0
Sumber Makmur/F5 0 0 0 0 0 0 0
Tambak Bajai 0 0 0 0 0 0 0
APRIL MEI JUNI JULI AGS SEPT
BGM T BGM T BGM T BGM T BGM T
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
SEPT OKT NOP DES
BGM T BGM T BGM T BGM
JUMLAH BALITA DITIMBANG MENURUT JENIS KELAMIN

Provinsi : Kalimantan Tengah NAMA PUSKESMAS : Dadahup

Kabupaten/Kota : Kapuas
Bulan/Tahun : 2020

BALITA
NO NAMA DESA JUMLAH BALITA (S) JUMLAH DITIMBANG
L P L+P L P L+P
1 Dadahup 90 91 181 0 0 0
2 Sumber Alaska/G1 32 32 64 0 0 0
3 Dadahup Raya/G2 11 11 22 0 0 0
4 Menteng Karaya/G3 21 21 42 0 0 0
5 Sri Mulya/F2 4 5 9 0 0 0
6 Sumber Makmur/F5 2 3 5 0 0 0
7 Tambak Bajai 7 8 15 0 0 0
 % (D/S)
L P L+P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0