Form izin meninggalkan lokasi

SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Jabatan : Dosen Pembimbing Lapangan.
Kelompok : .......………………………………….............
Setelah memperhatikan permohonan mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN)
Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Bengkulu Tahun 2021:
Nama : Lidia Palentina
NIM : 1811210155
Prodi / Kelompok : Pendidikan Agama Islam / 61
Dengan alasan:
1. Dikarenakan Lagi sakit dan Isolasi Mandiri
2. ……………………………………………………………………………
maka kami menyetujui permohonan tersebut dengan memberikan izin kepada yang
bersangkutan untuk meninggalkan lokasi Kuliah Kerja Nyata (KKN) dari tanggal 02
Agustus s.d. 12 Agustus 2021.
Demikian surat izin ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

………….,…………2021
Mahasiswa Ybs Dosen Pembimbing Lapangan

______________ _______________

Catatan:
Dibuat rangkap 2 (dua):
1) Lembar pertama untuk Panitia Kuliah Kerja Nyata (KKN)
2) Lembar kedua untuk yang bersangkutan