BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

1. Tinjauan Kasus
a. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 07 Agustus 2019
Tanggal masuk RS : 06 Agustus 2019
Tempat praktek : Rs Guntur Garut
1) Identitas pasien
Nama : By. A
R.M : 13-76-32
Tempat/tanggal lahir : Garut, 25 Desember 2018
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Pendidikan : Belum Sekolah
Agama : Islam
Pekerjaan : Lainya
Alamat : Kp. Panyingkiran RT/RW: 03/08
Des. Situsaer karang pawitan garut
2) Identitas penanggung jawab
Nama : Rini mulyawati
Hubungan dengan klien : Nenek
Tempat/tanggal lahir : Garut, 17 januari 1963
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Lainya
Alamat : Kp. Panyingkiran RT/RW: 03/08
Des. Situsaer karang pawitan garut

28
 29

3) Riwayat Kesehatan
a) Alasan masuk Rumah Sakit
Mencret, mual muntah dan badan lemes
b) Keluhan utama
Mencret
c) Keluhan yang menyertai
Mencret di sertai mual muntah
d) Status kesehatan sekarang
Saat dikaji pada tanggal 07 Agustus 2019 jam 07.00 WIB,
keluarga klien mengatakan tidak ada tanda-tanda rasa nyeri
yang dirasakan oleh klien, keluarga klien mengatakan klien
BAB cair lebih dari 3x, mual muntah 7x, badan klien lemas dan
rewel tidak bisa tidur. Klien BAB setelah diberi asi dan BAB
mencret berkurang saat diberi obat L.bio untuk memperbaiki
fungsi normal saluran pencernaan.
e) Status kesehatan dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami
penyakit yang diderita saat ini seperti Gastroenteritis Akut
(GEA) disertai BPH.
f) Status kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada
yang menderita penyakit yang sama seperti Gastroenteitis Akut
(GEA) maupun keturunan lainya seperti HIV, asma, dan TBC.

4) Pengkajian Fisik
a) Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
E : 4 (Spontan)
M : 6 (Bergerak spontan)
V : 5 (berbicara mengoceh
Seperti biasa)
Penampilan : Baik
BB sebelum sakit : 7,5 kg
 30

BB sesudah sakit : 6,3 kg

TB : 60 cm
b) Tanda-tanda vital
Temperatur : 37° C
Pols : 140x/menit
Respiration : 32x/menit
Spygmomanometer :-

5) Pengkajian Head to toe

a) Kulit, rambut, kuku
(1) Inspeksi
Warna kulit : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada jaringan
Lesi : Tidak ada
Warna rambut : Hitam
Distribusi : Merata
kebersihan : Bersih
lesi : Tidak ada
warna kuku : Bening
bentuk kuku : Cembung
(2) Palpasi
Suhu : 37° C
Kelembaban : Kering
Tekstur : Kasar
Edema : Tidak ada
CRT : dapat kembali dalam 2 detik
b) Kepala
(1) Inspeksi
Kesimetrisan : Simetris
Tengkorak : Normal
Rambut : Bersih
(2) Palpasi
Kulit kepala : Tidak ada nyeri tekan
Deformitas : Tidak ada
 31

c) Mata
(1) Inspeksi
Bentuk bola mata : Bulat, simetris antara bola mata kiri
dan kanan
Kelopak mata : Normal, dapat buka tutup
Konjung tiva : pucat
Sclera : Kemerahan
Kornea : Hitam
Iris : Coklat
Gerakan :-
Lapang pandang :-
(2) Palpasi
Tekanan pada bola mata: Tidak ada nyeri tekan
d) Telingan
(1) Inspeksi
Daun telinga : Simetris antara kanan dan kiri
Membrane tympani : Normal
Liang : Bulat, terdapat bulu-bulu halus
(2) Palpasi
Kartilago : Tidak ada nyeri tekan
Nyeri tekan tragus : Tidak ada nyeri tekan
e) Hidung dan sinus
(1) Inspeksi
Bagian luar : Simetris
Bagian dalam : Terdapat Bulu-bulu halus
Ingus : Ada
Perdarahan : Tidak ada
(2) Palpasi
Septum : Tidak ada nyeri tekan
Sinus : Tidak ada nyeri tekan
f) Mulut
(1) Inspeksi
Bibir : Simetris bawah dan atas
 32

Gigi :-
Gusi :-
Lidah : Bersih
Membrane mukosa : Kering
Faring : Ada
Uvula : Menggantung pada tempatnya
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
(2) Palpasi
Pipi : Tidak ada nyeri tekan
Palatum : Bersih
Dasar mulut : Normal, tidak ada nyeri tekan
Lidah : Bersih
(3) Perkusi
Gigi :-
Bau mulut : Tidak bau
g) Leher
(1) Inspeksi
Bentuk leher : Simetris
Warna kulit : Sama dengan kulit sekitar
Bengkak : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Tekanan vena : Tidak ada peninggian
Gerakan : Normal, bisa digerakan
(2) Palpasi
Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembengkakan
h) Dada
(1) Inspeksi
Bentuk : Normal
Retrasi : Ada mengembang dan mengempis
Kulit : Sama dengan kulit sekitar
i) Abdomen
(1) Inspeksi
Bentuk : Normal
 33

Retraksi : Mengembang dan mengempis

Simetris : Simetris
Kantur permukaan : Halus
Penonjolan : Tidak ada penonjolan
(2) Auskultasi
Bising usus : 16 kali
(3) Perkusi
(4) Palpasi
Ringan : Tidak ada nyeri tekan
Dalam : Tidak ada nyeri tekan
Hepar :-
Limpa : Normal, tidak teraba
6) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas

Bentuk dan struktur tidak ada kelainan pergerakan bebas

pada tangan kiri dan pergerakan terbatas pada tangan kanan
karena terpasang infus

4 5

5 5

b) Ekstremitas bawah
Posisi kaki kiri dan kaki kanan simetris tidak terdapat edema
dapat digerakan kesegala arah dan jari kaki sempurna
 34

7) Pola Aktivitas

Tabel 3.1 Pola Aktivitas

NO JENIS AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Pola nutrisi
a. Makan
Jenis
Makanan Bubur tim Bubur tim
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi (habis) ½ porsi
Cara Dibantu Dibantu
b. Minum
Jenis ASI ASI
Frekuensi 4-6 x (150 ml) 4-6 x (100 ml)
cara Dibantu dibantu

2 Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari 3-4 sehari
Konsistensi Padat Cair
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Cara Dibantu Dibantu
b. BAK
Frekuensi 2-3x sehari 3-4x sehari
Warna Kuning jernih Kuning keruh
Bau Khas urine Khas urine
Cara dibantu Dibantu

3 Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari Belum pernah
b. Menggosok - -
 35

gigi
c. Ganti 2x sehari 1x sehari
pakaian
d. Keramas 2x sehari Belum pernah
e. Cara Dibantu Dibantu

4 Pola istirahat
a. Tidur siang
Frekuensi 2-3 jam 1-3 jam
Kualitas Nyenyak tidak nyenyak
b. Tidur
malam
Frekuensi 11 jam/hari 8-9 jam
Kualitas Nyenyak terjaga

8) Data Penunjang
a) Hasil laboratorium

Table 3.2 Hasil Laboratorium

NO HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

1 Hemoglobin 11.0 Pria= 14-18 Gr/dr
Wanita= 12-16
2 Leukosit 15,600 4.000-10.000/ Per mm
>10 Mm/1jam
3 Trombosit 335,00 150.000-4500.00 Per mm
4 Hematokrit 33,8 35-45 %

b) Therapy obat
Tabel 3.3 Therapy obat
 36

No Nama Obat Dosis IV/IM Kegunaan

1 RL (Ringer 40 tpm Iv Untuk
Lakat) meningkatkan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
2 Ondansetron 2x /1 mg Iv Untuk mencegah
serta mengobati
mual dan muntah
3 L-Zinc 2 sendok Oral Untuk membantu
the menyembuhkan
luka,memperkuat
sistem kekebalan
tubuh, membantu
pertumbuhan sel,
serta mengurangi
karbohidrat
4 L-Bio 2x1 Oral Untuk melindungi
sachet sistem
pencernaan dan
memperbaiki
fungsi normal
saluran
pencernaan
ketika mengalami
kondisi diare

b. Analisa Data

Tabel 3.4 Analisa Data

 37

NO Symtom Etiologi Problem

1 Ds: ibu klien Diare Gangguan
mengatakan klien BAB kebutuhan
encer BAB sering dengan cairan dan
Do: konsistensi cair elektrolit
- saat dikaji
frekuensi BAB
Cairan yang keluar
klien lebih dari
banyak
3x dengan
konsistensi
cair Dehidrasi

- klien terlihat
lemas, dan Gangguan
kulit kering kebutuhan cairan
dan elektrolit
2 Ds: Ibu klien Faktor makanan Gangguan
mengatakan klien (ASI) kebutuhan nutrisi
mual muntah
Do:
Gangguan motilitis
- Klien terlihat
usus
lemas
- klien tidak mau
minum ASI Hiperistaltik

Kesempatan usus
menyerap makanan

Inflamasi saluran
pencernaan

Mual dan muntah

Anoreksia
 38

Gangguan
kebutuhan nutrisi
3 Ds: Ibu klien Infeksi mukosa Gagguan pola
mengatakan klien lambung istirahat tidur
rewel tidak bisa tidur
Do:
Informasi
- Klien tampak
lemas
- Konjungtiva Nyeri epigastrium

pucat
- Tidurnya Gangguan pola
sering istirahat tidur
terbangun
 39

c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1) Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit sehubungan dengan
Gastroenteritis Akut ditandai dengan:
Ds: Ibu klien mengatakan klien BAB encer
Do:
- Saat dikaji frekuensi BAB klien lebih dari 3x dengan
konsistensi cair
- Klien terlihat lemes dan kulit kering
2) Gangguan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan mual muntah
ditandai dengan:
Ds: Ibu klien mengatakan klien mual muntah
Do:
- Klien terlihat lemas
- Klien tidak mau minum Asi
3) Gangguan pola istirahat tidur sehubungan dengan mual muntah
ditandai dengan:
Ds: Ibu klien mengatakan rewel tidak bisa tidur
Do:
- Klien tampak lemas
- Konjungtiva pucat
- Tidurnya sering terbangun
 40

d. Proses keperawatan

Nama : By. A Diagnosa medis : Gastroenteritis Akut

Umur : 8 Bulan No rekam medis : 13-76-32

Alamat : Kp. Panyingkiran

Tabel 3.5 Proses Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan kebutuhan Setelah dilakukan Tgl 07 agustus 2019 Tgl 08 agustus 2019
cairan dan elektrolit tindakan Jam: 07.00 WIB Jam: 14.00 WIB
s.d Gastroenteritis keperawatan selama 1. Kaji tingkat 1. Dengan 1. Mengkaji tanda- S: ibu klien
Akut d.d: 1x24 jam diharapkan dehidrasi mengkaji tanda dehidrasi mengatakan by. A
Ds: Ibu klien gangguan kebutuhan dehidrasi meliputi: Masih mencret
mengatakan BAB cairan dan elektrolit dapat - mata dengan frekuensi 3x
encer dapat terpenuhi mengetahui - turgor kulit, sehari
Do: dengan kriteria hasil: keadaan dan O: frekuensi BAB
- Saat dikaji - Kebutuhan cairan umum klien - membran masih cair
frekuensi BAB terpenuhi mukosa A: masalah teratasi
lebih dari 3x - Frekuensi BAB sebagian
dengan berkurang Tgl 07 agustus 2019 P: lanjut intervensi
 41

konsistensi Jam: 07.30 WIB - Kaji dehidrasi

encer 2. Kaji 2. Dengan 2. Memantau - Kaji
- Pasien terlihat Dalam jangka waktu pemasukan mengkaji pemasukan pemasukan
lemas dan kurang lebih 3 hari dan pemasukan cairan infusan dan
kulit kering diharapkan pengeluaran dan asering sesuai pengeluaran
gangguan kebutuhan cairan pengeluaran kebutuhan 20 cairan
cairan elektrolit cairan dapat tetes/menit - Bantu
teratasi dengan memberikan menyiapkan
kriteria: informasi terapi obat
- BAB kembali tentang
normal keseimbang
- Tidak an cairan
terdapat
tanda-tanda Tgl 07 agustus 2019
dehidrasi Jam 08.00 WIB
(ringan, 3. Kolaborasi 3. Dengan 3. Membantu
sedang dan dengan berkolaboras memberikan
berat) dokter i dengan terapi obat L Bio
dalam dokter dalam 1x1 (oral)
pemberian pembeian
obat L Bio obat dapat
 42

2x3 sachet memperbaiki

kebutuhan
penggantian
dan
keefektifan
terapi
2 Gangguan kebutuhan Setelah dilakukan Tgl 07 gustus 2019 Tgl 08 Agustus 2019
nutrisi s.d mual asuhan keperawatan Jam: 08.30 WIB Jam 14.30 WIB
muntah d.d: selama 1x24 jam 1. Anjurkan ibu 1. Dengan 1. Menganjurkan S: Ibu klien
Ds: ibu klien diharapkan untuk tetap menganjurka ibu untuk tetap mengatakan klien
mengatakan mual gangguan kebutuhan memberikan n ibu memberikan ASI sudah mau minum
muntah nutrisi dapat teratasi ASI memberikan ASI
Do: dengan kriteria hasil: ASI untuk O: klien sudah tidak
- Klien tidak - Kebutuhan nutrisi mengurangi muntah
mau minum terpenuhi defekasi A: masalah teratasi
ASI - BAB kembali yang P: hentikan
- Saat diberi normal berlebih intervensi
ASI - Nafsu makan Tgl 07 agutus 2019
dimuntahkan meningkat Jam 09.00 WIB
2. Kolaborasi 2. Dengan 2. Membantu
dengan membantu memberikan
 43

dokter memberikan terapi obat

dalam terapi obat - L zinc 1
pemberian diharapkan sendok teh
obat rasa mual (oral)
- L zinc 2 muntah dan - Ondansetron
sendok nafsu makan 1x/1 mg
teh pada bayi
- Ondanse bertambah
tron 2x/1
mg

3 Gangguan pola Setelah dilakukan Tgl 07 Agustus 2019 Tanggal 08 Agustus

istirahat tidur s.d mual asuhan keperawatan Jam 09.30 WIB 2019
mual muntah d.d: selama 1x24 jam 1. Atur posisi 1. Dengan poisi 1. Mengatur posisi Jam: 15.00 WIB
Ds: Ibu klien diharapkan yang yang naman yang nyaman S: ibu paien
mengatakan rewel gangguan pola nyaman bagi dapat bagi bayi, mnegatakan By. A
tidak bisa tidur istirahat tidur dapat bayi memberikan dengan posisi sudah tidur dengan
Do: teratasi dengan rasa nyaman tidur miring nyenyak
- Klien tampak kriteria hasil: istirahat tidur O: pola istirahat tidur
lemas - Pola istirahat tidur terpenuhi
 44

- Konjungtiva terpenuhi Tgl 07 agustus 2019 A: masalah teratasi

pucat - Pasien bias tidur Jam: 10.00 WIB P: hentikan
- Tidurnya dengan nyenyak 2. Ciptakan 2. Dengan 2. Menciptakan intervensi
sering lingkungan lingkungan lingkungan yang
terbangun yang tenang yang tenang nyaman dan
dan nyaman diharapkan tenang seperti
bayi bias mengurangi
tidur dengan pengunjung dan
nyenyak pencahayaan
yang cukup
 45

e. Catatan perkembangan

Tabel 3.6 Catatan Perkembangan

No Dx Keperawatan Hari/ tgl/ jam Evaluasi Ttd

1 Gangguan Rabu, 08 S: ibu klien Henti Sl
kebutuhan Agustus mengatakan By. A
cairan dan 2019 sudah tidak mencret
elektrolit Pukul: 15.30 O: BAB kembali
WIB padat
A: Masalah teratasi
P: Hentikan
intervensi
2 Gangguan Rabu, 08 S: Ibu klien Henti Sl
kebutuhan Agustus mengatakan klien
nutrisi 2019 sudah mau minum
Pukul: 16.00 ASI
WIB O: klien sudah tidak
muntah
A: masalah teratasi
P: hentikan
intervensi

3 Gangguan pola Rabu, 08 S: ibu klien Henti Sl

istirahat tidur Agustus mengatakan By. A
2019 sudah tidur dengan
Pukul: 16.30 nyenyak
WIB O: pola istirahat tidur
terpenuhi
A: masalah teratasi
P: hentikan
intervensi

2. Pembahasan
 46

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada By. A dengan gangguan

kebutuhan cairan dan elektrolit sehubungan Gastroenteritis Akut di ruangan
Flamboyan 1 RS Guntur Garut dengan menggunakan proses keperawatan.
terkadang penulis mendapatkan hambatan, kemudahan dan faktor
pendukung yang mendukung kelancaran penatalakasanaan asuhan
keperawatan pada By. A Disamping itu penulis juga mendapatkan
kesenjangan atau perbedaan antara konsep teori dengan kasus yang
dihadapi. Pada pembahasan kali ini, penulis akan mengemukakan
hambatan, kemudian faktor pendukung, dan kesenjangan-kesenjangan yang
ada serta alasan mengapa kesenjangan tersebut terjadinya, diantaranya
sebagai berikut :
a. Pengkajian
Tahap pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan,
penulis tidak menemukan hambatan yang berarti karena saat
pengumpulan data dasar terdapat beberapa faktor yang mendukung
antara lain adanya kerjasama yang baik antara penulis dengan keluarga
klien terutama ibu klien yang terbuka, serta perawat ruangan, dan tim
lain yang berpartisipasi aktif dalam pengumpulan data yang diperlukan
sehingga pada tahap ini penulis mendapatkan data yang nantinya
dijadikan acuan untuk melaksanakan proses keperawatan
selanjutnya. Pada tahap pengkajian klien dengan kebutuhan cairan
dan elektrolit, dalam pemeriksaan fisiknya terdapat sedikit kesenjangan
atau perbedaan antara teori dan kasus di lapangan. Pada tahap
pengkajian klien dengan Gastroenteritis Akut, dalam pemeriksaan
fisiknya terdapat sedikit kesenjangan atau perbedaan antara teori dan
kasus di lapangan, dikarenakan kliennya adalah seorang bayi dengan
umur 8 bulan. Adapun data yang muncul pada masalah Gastroenteritis
Akut pada By. A adalah gangguan kebutuhan cairan dan
elektrolit,ditandai bayi mengalami BAB lebih dari 3x sehari dengan
konsistensi cair, gangguan kebutuhan nutrisi ditandai dengan Bayi
mengalami mual muntah sebanyak 7x dan tidak mau menyusu pada
ibunya, dan gangguan pola istirahat tidur ditandai dengan klien sering
terbangun sehingga kualitas tidur menjadi tidak nyenyak.
 47

b. Diagnosa keperawatan
Dalam tinjauan teoritis disebutkan bahwa diagnosa keperawatan
yang mungkin muncul pada kasus Gasroenteritis Akut adalah :
1) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
output yang berlebihan dengan intake yang kurang.
2) Gangguan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan intake yang tidak
adequat.
3) Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi.
4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sering BAB.
5) Gangguan pola istirahat tidur sehubungan dengan mual muntah

Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus By. A

dengan diagnosa medis Gastroenteritis Akut diantaranya:

1) Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit sehubungan dengan

Gastroenteritis Akut.
2) Gangguan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan intake yang tidak
adequat.
3) Gangguan pola istirahat tidur sehubungan dengan mual muntah.

Dari uraian di atas, Diagnosa Keperawatan yang ada pada teori tetapi
tidak ada pada kasus adalah Hipertermi sehubungan dengan proses
infeksi dan kerusakan integritas kulit dikarenakan tidak ditemukanya
tanda-tanda hipertermi sehubungan dengan infeksi, dan gangguan
integritas kulit tidak muncul dikarenaka pada saat pengkajian objektif
tidak ditemukan gangguan tersebut.

c. Tahap perencanaan
Pada tahap perencanaan, penulis menyusun rencana dengan
pedoman teori untuk menentukan langkah-langkah yang dibuat dalam
menentukan prioritas masalah, menentukan tujuan serta tindakan. Dan
dalam perencanaan penulis tidak mendapat masalah karena penulis
bekerja sama dengan keluarga klien dan perawat ruangan. Adapun
rencana yang dilakukan pada By. A adalah:
 48

1) Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit sehubungan dengan

Gastroenteritis Akut.
a) Kaji tingkat dehidrasi
b) Kaji pemasukan dan pengelaran cairan
c) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
2) Gangguan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan intake yang tidak
adequat.
a) Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI
b) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
3) Gangguan pola istirahat tidur sehubungan dengan mual muntah.
a) Atur posisi yang nyaman bagi bayi
b) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

d. Tahap pelaksanaan
Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan perencanaan
yang telah dibuat, Secara umum tahap pelaksanaan ini berjalan dengan
lancar. Hal ini dikarenakan faktor pendukung keberhasilan pelaksanaan
adalah koperatifnya klien, kerjasama keluarga selama implementasi dan
dukungan penuh dari perawat ruangan dan tim kesehatan lainya. Tetapi,
ketersediaan sarana dan prasarana yang ada dirumah sakit tidak cukup
lengkap sehingga selalu meminjam dari ruangan lain ketika malakukan
tindakan.
Adapun yang menjadi hambatan dalam melaksanakan asuhan
keperawatan ini yaitu, penulis tidak dapat melaksanakan asuhan
keperawatan selama 24 jam karena keterbatasan waktu, sehingga
penulis tidak dapat melaksanakan asuhan keperawatan dengan
sempurna.

e. Tahap evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Selama
melakukan asuhan keperawatan penulis menentukan 3 masalah
keperawatan sehingga masalah tersebut dapat teratasi diantaranya
meliputi gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit, gangguan kebutuhan
nutrisi, dan gangguan pola istirahat tidur.
 49

f. Tahap perkembangan
Pada tahap perkembangan diagnosa keperawatan yang teratasi
adalah gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit karena klien sudah
tidak BAB dalam keadaan caira dan BAB kembali normal 3x/hari dalam
keadaan padat, gangguan kebutuhan nutisi karea nafsu makan klien
meningkat (ASI), dan gangguan pola istirahat tidur karena klien sudah
bisa tidur dengan nyenyak. klien pulang dengan ACC dokter pada
tanggal 09 agustus 2019.