PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONCENT)

PELAYANAN KUNJUNGAN NIFAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : …………tahun / Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Selaku SUAMI / ISTRI / KELUARGA / KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut
menyetujui terhadap tindakan pelayanan kunjungan nifas yang diberikan, berupa:
Kf 1 Kf 2 Kf 3 Kf Lengkap

Jenis Pelayanan (6 – 48 Jam) (3-7 Hari ) (8 – 28 Hari) (36-42 Hari)

Periksa Payudara
(ASI)
Periksa
Perdarahan
Periksa Jalan
Lahir
Vitamin A
KB Pasca
Persalinan
Konseling
Tata Laksana
Kasus

Demikian pernyataan ini kami buat atas KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO
TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan.

Gorontalo,…………………………20…..

Yang memberi Pelayanan Yang Bersangkutan

(…………….………………..) (…………………………..)