Anda di halaman 1dari 5

REKAM MEDIK

PENYAKIT MULUT

Tanggal :
No. Rekam Medis :
Nama Mahasiswa : Lilis Fauziah
NPM : 1112012016
Dosen Pembimbing : drg. Audiawati S, Sp.PM

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. A
Nama Orang Tua :Ayah Suku Pekerjaan
Ibu Suku Pekerjaan
Jenis Kelamin : v Pria Wanita
Tanggal Lahir/Usia : 52 tahun
Alamat : Meerut, India
No. Telepon/HP :
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Berat Badan : Tinggi Badan :
ANAMNESIS: Seorang pria 52 tahun dirujuk dari departemen kedokteran mulut ke departemen
Prostodonsia untuk konsultasi mengenai restorasi gigi yang dirawat endodontik.
RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK: Tidak ada

PEMERIKSAAN KONDISI
KESEHATAN UMUM:

Penyakit/Kelainan Ada/tidak Keterangan Penyakit/Kelainan Ada/tidak Keterangan


ada ada
Alergi Tidak AIDS Tidak ada
ada
Penyakit jantung Tidak Penyakit Tidak ada
ada pernapasan/Paru
Hipertensi Tidak Kelainan Tidak ada
Ada pencernaan
Penyakit Diabetes Tidak Penyakit ginjal Tidak ada
Mellitus Ada
Kelainan darah Tidak Epilepsi Tidak ada
ada
Hepatitis Tidak Kehamilan Tidak ada
A/B/C/D/E/F/G ada
Atopi (asma, Tidak Lain-lain
eksim dll) ada

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL


Bentuk wajah : TAK

Pembengkakan
Kelenjar limfatik
Submental : TAK
Submandibular : TAK
Servikal : TAK

Bibir : TAK

Kulit sekitar mulut


(Perioral) : TAK

Kelenjar saliva : TAK


Lain-lain : TAK
PEMERIKSAAN INTRA ORAL
Kebersihan rongga mulut : Baik / Sedang / Buruk
Debri : -
Stain : -
Kalkulus : -

Mukosa labial : TAK

Mukosa bukal : makulopapul, berwarna kuning, multiple, berukuran 1-2 mm,


pada mukosan bukal kiri, berbatas tegas

Mukosa dasar mulut : TAK

Mukosa lidah
Dorsal : TAK
Lateral : TAK
Ventral : TAK

Mukosa gingiva : TAK

Mukosa palatum
Durum : TAK
Molle : TAK

Mukosa orofaring : TAK


Tipe: makulopapul
Bentuk: Bulat
Batas: Tegas
Warna: putih kekuningan
Jumlah: multiple
Lokasi: bukal kiri
Ukuran: 1=3 mm

Saliva : TAK

Lain-lain : TAK

Gigi geligi :

PEMERIKSAAN RADIOLOGI: Tidak dilakukan


PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA: Histopatologi

ANALISIS KASUS: Seorang pria 52 tahun dirujuk dari departemen kedokteran mulut ke
departemen Prostodonsia untuk konsultasi mengenai restorasi gigi yang dirawat endodontik.
Riwayat medis pasien tidak berkontribusi. Pemeriksaan ekstra oral mengungkapkan bercak
berwarna coklat muda yang tersebar di daerah dahi kiri dan pipi kiri. Pasien melaporkan bahwa
bercak sudah ada sejak lahir. Pemeriksaan intra oral menunjukkan lengkung gigi yang lengkap
dengan noda dan kalkulus yang luas. Pemeriksaan mukosa mulut menunjukkan makulopapule
kuning asimtomatik yang berkelompok, berdiameter 1-2 mm, pada mukosa bukal kiri, yang
secara klinis konsisten dengan butiran Fordyce. Penampilan mukosa bukal kanan dan bagian lain
dari mukosa mulut normal. Pasien tidak melaporkan adanya kelainan sistemik. Pasien tidak
melaporkan adanya kelainan sistemik. Pada pemeriksaan histopatologi, lesi yang diamati bersifat
multisentrik dengan papula dan plak yang sedikit meninggi. Gambaran histologisnya adalah
kelenjar sebaceous normal dan terdiri dari satu lobulus atau kelenjar yang terletak di submucosa.
Lobulus terbentuk dengan baik dan terdiri dari kelompok kecil sebosit mature dengan saluran
sebaceous.

DIAGNOSIS: Fordyce granules


Diagnosa Banding: SAR Herpetiform, RIH
RENCANA PERAWATAN: edukasi
TINDAKAN PERAWATAN:
TANGGAL KEGIATAN PARAF
DOSEN

S= pasien datang dengan rujukan dari prostodonsia untuk observasi


sebelum perawatan prostodonsia
O = terdapat lesi makulopapula berjulamh multiple, berbentuk bulat,
dengan ukurn 1 mm, berwarna putih kekuningan, berbtas tegas,
tidak terasa nyeri
A = Fordyce granule
P = edukasi untuk meningkatkan kebersihan rongga mulut, dan
diagnosa