Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

DINDA EVITA A NIK 7371135501000002 5.

Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
Ya
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon KOST CAHAYA HOME SEBELAH ITB AHMAD DAHLAN DI 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
15/1/2000 082291507978 TURUNAN ARAH K .. RT 003 RW 010, KEL. CIREUNDEU. KEC.
CIPUTAT TIMUR. KOTA TANGERANG SELATAN. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

Jadwal Vaksinasi Dosis 2
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
Jumat, 19 November 2021 Lokasi Vaksinasi
KOTA KASABLANKA-ASTRAZENECA 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Waktu Vaksinasi (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
JL. RAYA KASABLANKA KAV. 88 -
11:00 - 11:30 WIB 7. gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
Pemeriksaan sebelum vaksinasi
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 06/11/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. -
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Tidak
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku