Kepada

Yth. Menteri Agama RI

Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Direktur Urusan Agama Islam dan Bimbingan Syari’ah
Di
Jakarta

Assalamu ‘Alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua dan
semoga setiap langkah kita senantiasa mendapat ridho serta perlindungan dari-Nya. Amin.

Shalawat dan salam semoga selalu terlimpahkan kepada Uswa Hasanah Nabi Agung Muhammad
saw. Semoga kita akan mendapat syafaatnya besok di yaumul kiamah.

Bersama dengan ini kami, pengurus musholla nurul arifin dengan alamat Dusun Mammi II Desa
Mammi, Kecamatan Binuang, Kabupaten Polewali Mandar, Privinsi Sulawesi Barat mengajukan
permohonan bantuan operasional mesjid yang terdampak Covid-19 sebesar Rp10.000.000
(sepuluh juta rupiah) dengan rincian anggaran biaya sebagaimana terlampir proposal ini.

Demikianlah proposal ini kami ajukan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih dan mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Wassalamu ‘Alaikum Wr. Wb.

Mammi, 07 Agustus 2021

Pengurus Mushollah Nurul Arifin

(SUAIB)
Ketua
 SURAT KEBENARAN PERNYATAAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUAIB

Tempat, Tanggal Lahir :

Jabatan : Ketua Pembangunan Musholla Nurul Arifn Desa Mammi

Alamat : Dusun Mammi II Desa Mammi Kecamatan Binuang,

Kabupaten Polewali Mandar

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang kami buat ini untuk kelengkapan administrasi atau
persyaratan untuk mendapatkan bantuan dari Menteri Agama RI, adalah benar-benar tidak
diragukan kebenarannya.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mammi, 07 Agustus 2021

Pengurus Pembangunan
Mushollah Nurul Arifin

(SUAIB)
Ketua
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

1. Operasional Mesjid
- Listrik 12 bulan 450.000 = 5.400.000
- Jaga keamanan 12 bulan 2 orang 100.000 = 2.400.000
- Honor kebersihan 12 bulan 100.000 = 1.200.000
- Tenaga penyemprot 12 bulan 100.000 = 1.200.000
- MTP 3 bulan 500.000 = 1.500.000
11.700.000

2. Pekerjaan Bangunan / Plafon

- Balok 100 batang 50.000 = 5.000.000
- Tripleks 25 lembar 100.000 = 2.500.000
- Paku 15kg 20.000 = 300.000
- Upah pekerja 10 hari 4 orang 100.000 = 4.000.000
- Beli Cat 5 kaleng besar 200.000 = 1.000.000
12.700.000
TOTAL = 24.450.000
(Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah)