Pernyataan Kepse

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO
NPSN 40600795, Jl.poros Majene, Kecamatan Campalagian
Kabupaten Polewali Mandar - Sulawesi Barat. Telp 082349201616, Fax , Email
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. Masrohani

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD NEGERI 028 LAPEO
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Kabupaten Polewali Mandar, 30-03-2019

Kepala Sekolah
SD NEGERI 028 LAPEO
( Hj. Masrohani )
NIP : 196209171982032012
1 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO
Kabupaten Polewali Mandar - Sulawesi Barat. Telp 082349201616, Fax , Email
LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN
Nama Sekolah : SD NEGERI 028 LAPEO

NPSN : 40600795
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : Jl.poros Majene
Desa/Kelurahan : LAPEO
Kecamatan : Campalagian
Kabupaten/Kota : Kabupaten Polewali Mandar
Propinsi : Sulawesi Barat
RT : 0
RW : 0
Nama Dusun : Parabaya
Kode Pos : 91353
Lintang : -3.4886000
Bujur : 119.1308000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah :
Tanggal SK : 1975-11-01
Rekening BOS : 073-202-000000160-5
Nama Bank : BPD
Nama KCP/Unit : Sulselbar
Atas Nama : Sekolah Dasar Negeri 028 Inp. Lapeo
MBS : Ya
Tanah Milik : 2550
Tanah Bukan Milik : 2550
Nomor Telepon : 082349201616
Nomor Fax :
Email : sdn028inplapeo@gmail.com
Website :
2 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO
Kabupaten Polewali Mandar - Sulawesi Barat. Telp 082349201616, Fax , Email sdn028inplapeo@gmail.com
LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA
No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan
1 Ruang Guru Ruang Guru 6.0 7.0 Milik Baik
2 Kamar Mandi/WC Guru Perempuan wc 3.0 2.0 Milik Baik
3 Ruang Teori/Kelas R.KELAS 2 5.0 7.0 Milik Baik
4 Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki wc 3.0 2.0 Milik Baik
6 Ruang Teori/Kelas R. KELAS 6 5.0 7.0 Milik Baik
7 Rumah Dinas Kepala Sekolah Rumah Dinas Ka.sekolah 8.0 6.0 Milik Baik
8 Rumah Dinas Guru Rumah Dinas Guru 8.0 6.0 Milik Rusak Ringan
9 Rumah Penjaga Sekolah Rumah Penjaga 7.0 6.0 Milik Rusak Ringan
10 Ruang Perpustakaan Ruang Perpus 8.0 7.0 Milik Baik
12 Ruang Olahraga Ruang 0lah raga 8.0 7.0 Milik Baik
13 Ruang Teori/Kelas R. KELAS 1 5.0 7.0 Milik Baik
15 Ruang UKS Ruang UKS 5.0 5.0 Milik Baik
16 Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan wc 3.0 2.0 Milik Baik
17 Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki wc 3.0 2.0 Milik Baik
3 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO
LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 Supriani P 7604024910790003 197910092008012014 4340757660300003 Guru Kelas PNS 1979-10-09 2018-08-09
08:21:30.807
2 Alimuddin L 7604021312810004 3545759662200003 Guru Mapel Guru 1981-12-13 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
3 Arifuddin L 7604022503720001 197203251997071001 0657750653200012 Guru Mapel PNS 1972-03-25 2018-08-09
Said 08:21:30.807
4 Hj. P 7604025709620001 196209171982032012 0249740641300023 Kepala PNS 1962-09-17 2018-08-09
Masrohani Sekolah 08:21:30.807
5 Muhammad L 7604020608860006 Tenaga Tenaga 1986-08-06 2018-08-09
Kadri Administrasi Honor 08:21:30.807
Sekolah Sekolah
6 Muspidah P 7604026407800001 198007242006042026 0056758659300023 Guru Kelas PNS 1980-07-24 2018-08-09
08:21:30.807
7 Abdullah. K L 7604023112690220 196912311993051019 2563747648200133 Guru Kelas PNS 1969-12-31 2018-08-09
08:21:30.807
8 Hj. Maskiah P 7604027112580105 195812311983032199 0563736637300083 Guru Mapel PNS 1958-12-31 2018-08-09
08:21:30.807
9 Kadir L 7604023112580125 195812311984111090 0563736637200153 Guru Kelas PNS 1958-12-31 2018-08-09
08:21:30.807
4 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO
No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
10 Masdaliah P 7604024706710001 197106072008012008 1939749649300002 Guru Kelas PNS 1971-06-07 2018-08-09
08:21:30.807
11 Sitti Ruhana P 7604026411810002 198111242011012015 0456759661300063 Guru Kelas PNS 1981-11-24 2018-08-09
08:21:30.807
12 Rosdaliana P 7604026304870001 Guru Mapel Guru 1987-04-23 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
13 Burhan. K L 7604023112720153 Penjaga Tenaga 1972-12-31 2018-08-09
Sekolah Honor 08:21:30.807
Sekolah
14 Irmawati.y P 7604024209870001 Tenaga Tenaga 1987-08-02 2018-08-09
Perpustakaan Honor 08:21:30.807
Sekolah
5 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO
LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR
No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 I 1 R. KELAS 1 Supriani Kurikulum SD 2013 Tidak
2 II 2 R.KELAS 2 Masdaliah Kurikulum SD 2013 Tidak
3 III 3 R.KELAS 3 Muspidah Kurikulum SD 2013 Tidak
4 IV 4 R.KELAS 4 Abdullah. K Kurikulum SD 2013 Tidak
5 V 5 R.KELAS 5 Kadir Kurikulum SD 2013 Tidak
6 VI 6 R. KELAS 6 Sitti Ruhana Kurikulum SD 2013 Tidak
6 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO
LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK
No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 Aco L 7604022210110001 0111709310 1 I
2 ADY FADLYAWAN Harianto L 7604022607110001 0119460943 1 I
3 Afdal L 7604022811120003 0124613309 1 I
4 AfZAL DILAWAR MURTAZA L 7604021308090001 1 I
5 Ahmad Agus fitra L 7604023009110001 0112919176 1 I
6 Al Muayyad L 7604020401120001 0127133906 1 I
7 Alda AFriansyah P 7604020311110002 0115763719 1 I
8 AlDI AFRIANSYAH L 7604020311110003 0119960866 1 I
9 Anisa P 7604026306120001 0121938656 1 I
10 Arham L 7604021304110003 0116385007 1 I
11 Arman L 7604021304110002 0112733666 1 I
12 Asriana P 7604024204120003 0122158784 1 I
13 Atiqa Maqfra P 7604025805120002 0127111069 1 I
14 Dirman L 7604021902110002 0112263939 1 I
15 fajrin Anwar L 7604020105120003 0127727477 1 I
16 fitri P 7604024110080005 1 I
17 HaliFa salsabila P 7604026907110001 0118906092 1 I
18 Lutfi Al Hasbi L 7604020812110001 0113778558 1 I
7 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO

19 M.AL Fairuz L 7604022403110001 0116355218 1 I
20 Muh Asraf L 7604021111110001 0116970741 1 I
21 Muh. Abi Najriel L 7604022612120001 0126631707 1 I
22 Muh. Khaidir L 7604022801120002 0127123551 1 I
23 Muhammad Ayub L 7604022605120003 0122578711 1 I
24 Muhammad fahri L 7604022405120002 0124363203 1 I
25 Muhammad Firham Rahman L 7604020110110003 0117395923 1 I
26 Muhammad Reza L 7604020904110001 0111316682 1 I
27 Muhdar L 7604020209110004 0114118820 1 I
28 Mulki L 7602071210110001 0116732818 1 I
29 Multazan . M L 7604020402120003 0123178800 1 I
30 Niswatun ASHfiya P 7604025606120001 0123306794 1 I
31 Nur intan safitri P 7604024409110001 0118480330 1 I
32 Nuraliyah P 7604026210110001 0111066571 1 I
33 Nurmadina P 7604024909110004 0117071402 1 I
34 Putri Sabrina P 7604024704120001 0122353360 1 I
35 Rini Afrilia P 0124157107 1 I
36 Rismawati P 7604024902120003 0125666525 1 I
37 Siti Rusma Indayani P 7604026805120004 0125395140 1 I
38 Suci Arfadina P 7604025804120002 0122678637 1 I
8 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO

39 Tiara P 7604024201110004 0119483567 1 I
40 Abd. Albar L 7604020101090008 0097804253 2 II
41 Ahmad Al Habsy L 7604021210100001 0108986647 2 II
42 Ahmad Fauzan.r L 7604021604110003 0111690218 2 II
43 Ahmad Raiyyan L 7604022401510003 0116412886 2 II
44 Arifuddin L 7604020507110001 0119916350 2 II
45 As,ad Syahri Ramadhan L 7604021708100002 0105045297 2 II
46 Farhah Fadiyah P 7204035203110001 0117821538 2 II
47 Haeril Nurdin L 7604022901110004 0116769377 2 II
48 Indriani P 7604026004110002 0114640437 2 II
49 Khaeruddin L 7604022804110001 0118555923 2 II
50 M.rabi Rahmat L 7604022308110002 0114105055 2 II
51 Maskur L 7604020107090021 0095334817 2 II
52 Muh Rusdi.r L 7604021404110003 0113338129 2 II
53 Muh.ezhraf Al Fansyah L 7604022609100001 0105482790 2 II
54 Muh.rusdi.s L 7604023011090001 0091492202 2 II
55 Muhammad Amri L 7604022604110005 0117153744 2 II
56 Muhammad Fadil L 7604020105110002 0112074466 2 II
57 Muhammad Sultan L 7604021507110002 0118252911 2 II
58 Namira P 7604107011110001 0111605836 2 II
9 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO

59 Naura Azzahra P 7604026311110002 0118583197 2 II
60 Nur Asifa P 7604026005100004 0109945536 2 II
61 Nur Hafida P 7604026205100003 0108369864 2 II
62 Nur Intan P 7604024205110003 0119756808 2 II
63 Nur Salsabilah Binti Haris P 7604025210100003 0109391472 2 II
64 Nurul Wahida P 7604025701100003 0108509020 2 II
65 Rabiatul Adawiah P 7604025406110001 0111680280 2 II
66 Rusdia P 7604024806100004 0105667606 2 II
67 Sulfiana Jufri P 7604024706110002 0111443993 2 II
68 Syafiqa P 7604025601110003 0116665851 2 II
69 Syahrini P 7604024107110002 0118942282 2 II
70 Syamsul Ma,rif L 7604021011110003 0111623502 2 II
71 Umar L 7604020804100003 0095543390 2 II
72 Wahyudi L 7604020703110002 0114441083 2 II
73 Zahrani Sakinah P 7604024802110002 0112935016 2 II
74 Zaskia Adya Putri Saad P 7604026007110002 0111974846 2 II
75 Zikran Faqih L 7604020201110002 0118667910 2 II
76 Adwan L 7604022807090001 0097248456 3 III
77 Ahmad Andika L 7604020202090002 0099994253 3 III
78 Ahmad Rayhan Al-mubarak L 7604022505100002 0107182571 3 III
10 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO

79 Faqih Akmal Rusdi L 7604022005090001 0096093809 3 III
80 Indah Pratiwi P 7604025305100002 0101255462 3 III
81 Muh.adam.r L 7604021706100004 0105839523 3 III
82 Muh.adnan L 7604020508090003 0094140436 3 III
83 Muh.fadil Lutpi Br L 7604020206100002 0105348133 3 III
84 Muh.fahry Arsyah L 7604021307090004 0095829784 3 III
85 Muh.rusli L 7604022601100004 0107439168 3 III
86 Muh.said L 7604020107060222 0065932120 3 III
87 Muh.sibly L 7604021006090003 0093504940 3 III
88 Muhammad Al Furqan L 7604020809090001 3098930261 3 III
89 Muhammad arif L 7604022707090001 0099426143 3 III
90 Muhammad fajrul ulum L 7604020305100001 3109220720 3 III
91 Nabila P 7604025703100006 0106871275 3 III
92 Nurlina P 7604024302100002 0102425002 3 III
93 Pajring L 7604022007090003 0096641732 3 III
94 Rezki Amelia P 7604026306080001 0088422735 3 III
95 Rezky Aditya L 7604021301100002 0103623071 3 III
96 Rostika P 7604025109090002 0097989171 3 III
97 Sangrillah Putri Maulidya P 7604024103100001 0102448353 3 III
98 Sri Herlinawati P 7604025804100003 0103214892 3 III
11 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO

99 Tiara P 7604024608100002 0114925576 3 III
100 Adrian L 7604020108090002 0099402587 4 IV
101 Ahmad Priandi L 7604021803090005 0091060348 4 IV
102 Arham L 7604020810080005 0087554425 4 IV
103 Bella Shintya P 7604026510080001 0086005734 4 IV
104 Ikmal Fawas Saada L 7604026007110002 0096097722 4 IV
105 Juliana P 7604024706090004 0093612114 4 IV
106 M. Ainun Afdilla L 7604023007080001 0083284032 4 IV
107 Muh. Adnan L 7604021306090001 0096292449 4 IV
108 Muh. Junaidi L 7604022606090002 0092016588 4 IV
109 Muh.aiman B La,biranna L 7604022502090001 0093081399 4 IV
110 Muh.fahri S L 7604021408080007 0089301508 4 IV
111 Muhammad Arid L 7604922104090002 0094311419 4 IV
112 Nur Adilah. M P 7604026008080001 0086993889 4 IV
113 Nur Asisah P 7604025707090003 0091574076 4 IV
114 Nur Rahmadi L 7604022808080001 0081338392 4 IV
115 Nurfadila P 7604024105090006 0099572577 4 IV
116 Nurfadilah P 7604026303090001 0097356122 4 IV
117 Nurhidayah P 7604025301080001 0087981219 4 IV
118 Nurhikmah.r P 7604025204090001 0094130474 4 IV
12 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO

119 Nurpasila P 7604024909080001 0087486945 4 IV
120 Nurul Maulida P 7604025004080008 0082783679 4 IV
121 Nurul Nabila P 7604024905080002 0082986593 4 IV
122 Paisal L 7604021309080001 0083045268 4 IV
123 Rabiatul Adawiah P 7604024506090008 0097757597 4 IV
124 Rahmat Yadi L 7604022607080003 0086035080 4 IV
125 Rezki Aulia Yunus P 7604024402090001 0094638857 4 IV
126 Sakina P 7604025607070002 0074240730 4 IV
127 Sapri L 7604022107080005 0085746495 4 IV
128 Siti Nurrahmi P 7604025709080001 0087574362 4 IV
129 Sribuyung P 7604026306090005 0097460475 4 IV
130 Sukmawati P 7604024508090006 0092110197 4 IV
131 Sukmawati P 7604025407090004 0095778032 4 IV
132 Sukmawati P 7604024601090002 0094201722 4 IV
133 Abd. Rahman L 7604020903060001 0066549129 5 V
134 Ahmad Najwan L 7604022110080004 0084362789 5 V
135 Andhika L 7604020202080001 0087757339 5 V
136 Ary Fahryawan Harianto L 7604020807080004 0084855394 5 V
137 Fitriani P 7604025110070003 0078664125 5 V
138 Husnul Hatima P 7604024712060002 0063915227 5 V
13 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO

139 Iqlima Humaira P 7604024511080004 0084313686 5 V
140 Lutfia Aulia P 7604026505080002 0081816105 5 V
141 M. Dahlan L 7604022207070003 0079505568 5 V
142 Meylani P 7604027112070014 0086841106 5 V
143 Muh. Idrus L 7604022308070002 0072405145 5 V
144 Muhammad Arham Andhika. S L 7604020707070008 0075349608 5 V
145 Muliana P 7604025804080001 0085410059 5 V
146 Nawir L 7604020710060003 0062658558 5 V
147 Nayla Septianti P 7604025206080005 0081535742 5 V
148 Nihaal P 7604025506080002 0089214154 5 V
149 Nuraisyah P 7604025703100006 0076920118 5 V
150 Nuralia P 7602085305080001 0072893723 5 V
151 Nurmaina Anwar P 7604026705080004 0081972714 5 V
152 Rahmaniah P 7604024210070001 0073934995 5 V
153 Risman M. Aco L 7604020308010003 0071334224 5 V
154 Taslim Chairat. M L 7604021707070004 0076349406 5 V
155 Abd. Hamid L 7604022204070003 0071444482 6 VI
156 Adwar L 7604023011060004 0069422380 6 VI
157 Ansyaril Agung L 7604022701070002 0141261136 6 VI
158 Daramatasia P 7604024304070005 0078485349 6 VI
14 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO

159 Dian Fitriani P 7604024703070004 0076679855 6 VI
160 Hajrah P 7604020202070001 0078859221 6 VI
161 Jirana P 7604024107070149 0065175232 6 VI
162 Key Raditya Putra L 7604020510070001 0142004733 6 VI
163 M. Ainun Najib L 7604021110060001 0069515957 6 VI
164 Mahpud L 7604021404070009 0077233615 6 VI
165 Muh. Difta. S L 7604022005060001 0061665356 6 VI
166 Muh. Dinar Yunus L 7604020307060001 0068935863 6 VI
167 Muh. Fitrah Saripuddin L 7604022808070002 0071733616 6 VI
168 Muh. Taufik Talib L 7604023007060001 0067841064 6 VI
169 Muh. Taufil L 7604020707060004 0063358198 6 VI
170 Muhammad Ridwan L 7604020301070003 0077508364 6 VI
171 Muhammad Riswan L 7604021610060002 0142822951 6 VI
172 Muhammad Saleh L 7604021003070001 0071237087 6 VI
173 Nabila P 7604026301070001 0074889919 6 VI
174 Nabila Maulida P 7604024805070003 0075073719 6 VI
175 Nirsya P 7604025907060002 0061929912 6 VI
176 Nur Aulia P 7604025001070002 0076337465 6 VI
177 NUR AULIYAH P 7604076401070003 0074754202 6 VI
178 Nur Resky P 7604026211060004 0063916392 6 VI
15 dari 16
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 LAPEO

179 Ruspian L 7604021305060001 0062314080 6 VI
180 ZULAIHHA P 7604027006080001 0062280051 6 VI
16 dari 16

Pernyataan Kepse

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan Kepse

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Masrohani

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten Polewali Mandar, 30-03-2019

Nama Sekolah : SD NEGERI 028 LAPEO

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

Anda mungkin juga menyukai