SPTJM Dapodikdasmen

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI
NPSN 20233228, Kp. Ciangsana, Kecamatan Cijambe
Kabupaten Subang - Jawa Barat. Telp 0, Fax 0, Email sdn_saribakti@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kosim
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD NEGERI SARIBAKTI
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Kabupaten Subang, 15-04-2019

Kepala Sekolah
SD NEGERI SARIBAKTI
( Kosim )
NIP : 196511261992121002
1 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI
LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN
Nama Sekolah : SD NEGERI SARIBAKTI

NPSN : 20233228
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : Kp. Ciangsana
Desa/Kelurahan : BANTARSARI
Kecamatan : Cijambe
Kabupaten/Kota : Kabupaten Subang
Propinsi : Jawa Barat
RT : 20
RW : 8
Nama Dusun : Dusun 3 Ciangsana
Kode Pos : 41286
Lintang : -6.6928000
Bujur : 107.7392000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 0
Tanggal SK : 1910-01-01
Rekening BOS : 0016661449100
Nama Bank : Bank Jabar Banten
Nama KCP/Unit : Subang
Atas Nama : SDN. SARIBAKTI
MBS : Ya
Tanah Milik : 1650
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon : 0
Nomor Fax : 0
Email : sdn_saribakti@yahoo.com
Website :
2 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI
LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA
No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan
1 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas 1 7.0 7.0 Milik Rusak Ringan
3 Ruang Perpustakaan Perpustakaan 8.0 7.0 Milik Baik
6 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas 5 7.0 7.0 Milik Baik
7 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas 6 7.0 7.0 Milik Baik
8 Ruang Guru Ruang Kepsek/ Guru 7.0 5.0 Milik Baik
9 Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki Kamar Mandi / Wc Guru 2.0 1.5 Milik Baik
10 Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki Kamar Mandi/ Wc Siswa 4.0 2.5 Milik Baik
11 Ruang Ibadah Ruang Ibadah 2.0 1.5 Milik Baik
3 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI
LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 E. L 3213190912608698 196012091981091002 1244738640200033 Tenaga PNS 1960-09-12 2018-08-09
Suhendi Administrasi 08:21:30.807
Sekolah
2 Laelatul P 3213195901690002 196901192008012001 1451747650300022 Guru Kelas PNS 1969-01-19 2018-08-09
Badriah Diperbantukan 08:21:30.807
3 Wahyu L 3213191710870002 8349765666110023 Guru Mapel Guru Honor 1987-10-17 2018-08-09
Wahyudin Sekolah 08:21:30.807
4 Karman L 3213191302660001 196602132006041003 9545744647200032 Guru Kelas PNS 1966-02-13 2018-08-09
08:21:30.807
5 Nandang L 3213191505750002 197505152012121001 1847753656200032 Guru Kelas PNS 1975-05-15 2018-08-09
Subekti 08:21:30.807
6 Cuncun L 3213190708840002 2040762664300043 Guru Kelas Guru Honor 1984-08-07 2018-08-09
Rahayu Sekolah 08:21:30.807
7 Mamat L 3213192210680001 0354746650200013 Guru Kelas Guru Honor 1968-10-22 2018-08-09
Rohmat Sekolah 08:21:30.807
8 Kosim L 3213192611650002 196511261992121002 2458743647200013 Kepala PNS 1965-11-26 2018-08-09
Sekolah 08:21:30.807
9 Oon P 3213191808840002 9150763665300033 Guru Kelas Guru Honor 1984-08-18 2018-08-09
Sekolah 08:21:30.807
10 Neneng P 3213192508920001 Guru Mapel Guru Honor 1992-08-25 2018-08-09
4 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI
No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
Trisnawati Sekolah 08:21:30.807
11 Rika P 3213195710776297 2349755656300043 Guru Mapel Guru Honor 1977-10-17 2018-08-09
Sekolah 08:21:30.807
12 Toto L 3213191605710001 7848749652200012 Guru Mapel Guru Honor 1971-05-16 2018-08-09
Sekolah 08:21:30.807
13 Bambang L 3213192602810001 3558759661200012 Guru Mapel Guru Honor 1981-02-26 2018-08-09
Tri Yuga Sekolah 08:21:30.807
5 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI
LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR
No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 Kelas 1 1 Ruang Kelas 1 Oon Kurikulum SD 2013 Tidak
2 Kelas 2 2 Ruang Kelas 2 Mamat Rohmat Kurikulum SD 2013 Tidak
3 Kelas 3 3 Ruang Kelas 3 Laelatul Badriah Kurikulum SD KTSP Tidak
4 Kelas 4 4 Ruang Kelas 4 Cuncun Rahayu Kurikulum SD 2013 Tidak
5 Kelas 5 5 Ruang Kelas 5 Nandang Subekti Kurikulum SD 2013 Tidak
6 Kelas 6 6 Ruang Kelas 6 Karman Kurikulum SD KTSP Tidak
6 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI
LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK
No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 ANDHIKA MUHAMAD ILHAM L 3213192407120001 0116659390 1 Kelas 1
2 DADANG H L 3213192606110001 0115987567 1 Kelas 1
3 DIKA PERMANA L 3213194205110002 0111786863 1 Kelas 1
4 FARHAN ALFIANSYAH L 0119038823 1 Kelas 1
5 GILANG NUGRAHA L 0119727801 1 Kelas 1
6 Haikal Septiawan L 3213193009110003 0116793854 1 Kelas 1
7 HANDIKA L 3213191612110003 0112779113 1 Kelas 1
8 HERDIANSYAH L 3213192106110001 0113224727 1 Kelas 1
9 MAHENDRA MAULANA L 3213191610110001 0118954263 1 Kelas 1
10 MUHAMAD RAMDANI L 3213190407110001 0117164717 1 Kelas 1
11 MUHAMAD WAHYUDIN L 3213191607110001 0112897334 1 Kelas 1
12 PIBRI HERLINA PUTRI P 3213192711110001 0119889277 1 Kelas 1
13 RAYSA SRIEKURNIA JUNIAR P 0113292797 1 Kelas 1
14 REHAN OKTAPIAN L 0114078508 1 Kelas 1
15 REZHA NUGRAHA L 3213191004120001 0129990175 1 Kelas 1
16 REZKY FEBRIAN SUHARA L 0115898346 1 Kelas 1
17 RISKY HADITIA YUDA L 0097426217 1 Kelas 1
18 SAEPUL CAHYA RAMADAN L 3213190708110001 0114882486 1 Kelas 1
7 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI

19 Sinta Nurfadilah P 3213194208110003 0115030021 1 Kelas 1
20 WISA K L 3213192605110001 0115004982 1 Kelas 1
21 ZAHRA SITI WAHYUNI P 3213194107110001 0114613980 1 Kelas 1
22 Adi Wildan Sirojudin L 0108108308 2 Kelas 2
23 Alis Handayani P 0119685787 2 Kelas 2
24 Andi Sopyanudin L 0092645342 2 Kelas 2
25 Asep Riyanto L 0105856938 2 Kelas 2
26 Bambang Perdiana L 0102857530 2 Kelas 2
27 Chiko Priyanto L 3213192812100001 0102193331 2 Kelas 2
28 Decka Parand Nurul Ikhsan L 0108372746 2 Kelas 2
29 Doni Hermawan L 3213192612100001 0105063692 2 Kelas 2
30 Gina Nuraini P 3213194610100001 0109295061 2 Kelas 2
31 Irpan Maulana L 0102073467 2 Kelas 2
32 Irwansah L 3213192706100001 0105355430 2 Kelas 2
33 Melinda P 0113075096 2 Kelas 2
34 Meyda Yana P 3213195005110003 0117215978 2 Kelas 2
35 Repan L 3213190912100001 0108415293 2 Kelas 2
36 Rimby Adila Aprilia P 3213194904110001 0117692050 2 Kelas 2
37 Ririn Muinatun Khoeriah P 0102447065 2 Kelas 2
38 Sandi Saputra L 0105269765 2 Kelas 2
8 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI

39 Silpa Pebriyani P 0109393021 2 Kelas 2
40 Sinta Sugiarti P 3213196202110001 0118532956 2 Kelas 2
41 Sukma Ayu Amelia P 3213196106110001 0118183553 2 Kelas 2
42 Wawa Anugrah L 3213191212100001 0107509499 2 Kelas 2
43 Wawan Abdilah L 0101780807 2 Kelas 2
44 Widia Chandra Putri P 3213195902110001 0119315686 2 Kelas 2
45 Wita Septriani P 3213196509100001 0102281334 2 Kelas 2
46 Ajeng Kurnia P 3213195803100001 0104732234 3 Kelas 3
47 Dede Hendra L 3213192412080001 0081233177 3 Kelas 3
48 Iqbal Dahrim L 3213192412080001 0043206803 3 Kelas 3
49 Lilis Ismawati P 3213196206100003 0109985909 3 Kelas 3
50 Nanang Rizki Maulana L 3213192310090003 0093243433 3 Kelas 3
51 Nono Warsono L 3213191109090002 0096661052 3 Kelas 3
52 Novitasari P 3213196804100002 0104600662 3 Kelas 3
53 Pandu Restu Firdaus L 3213191810090001 0097683105 3 Kelas 3
54 Rio Anggara L 3213190308090002 0094380540 3 Kelas 3
55 Soleh Ramdani L 3213190202600003 0095614165 3 Kelas 3
56 Sopia Sinta Dewi P 3213196909090002 0091853605 3 Kelas 3
57 Tomi Rehan Kurniawan L 3213192510080002 0088606502 3 Kelas 3
58 Wina Nur Sari Ningsih P 3213194702090001 0099713804 3 Kelas 3
9 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI

59 Yeni Nuraeni P 3213194707090002 0104136053 3 Kelas 3
60 Yoga Pratama L 3213193006100003 0109867650 3 Kelas 3
61 Abdul Yusup L 0086450089 4 Kelas 4
62 Agung Raihanudin L 0094583024 4 Kelas 4
63 Ajis L 0074804444 4 Kelas 4
64 Cecep L 0088622604 4 Kelas 4
65 Cici Paramida P 0083658513 4 Kelas 4
66 Citra Ayu Lestari P 0085840107 4 Kelas 4
67 Cucu Puspitasari P 0099537653 4 Kelas 4
68 Dendi Maulidin L 0095455913 4 Kelas 4
69 Deva Nuraini P 0088309804 4 Kelas 4
70 Dian Najar Kosasih L 0098466005 4 Kelas 4
71 Dimas Aditia L 0087843621 4 Kelas 4
72 Erika Nur Annisa P 0092693147 4 Kelas 4
73 Hany Ramandhany P 0095717236 4 Kelas 4
74 Mahesa L 0097563718 4 Kelas 4
75 Mawar Marwati P 0089568914 4 Kelas 4
76 Putri P 0089929555 4 Kelas 4
77 Regin Setiawan L 0083788893 4 Kelas 4
78 Resa Almadea Putri P 0087240019 4 Kelas 4
10 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI

79 Ridwan Firdaus L 0088079586 4 Kelas 4
80 Rindiyani Puji Astuti P 0088661759 4 Kelas 4
81 Sandi L 0082198019 4 Kelas 4
82 Sisi Eli Nuraeni P 0096027529 4 Kelas 4
83 Siti Caswati P 0081776144 4 Kelas 4
84 Tenda Ibrahim L 0097415927 4 Kelas 4
85 Wega Herawati P 0084673441 4 Kelas 4
86 Agun Supriatna L 0083297055 5 Kelas 5
87 Ajis Dadang Hermawan L 3213192510070001 0077591236 5 Kelas 5
88 Bagja Gumelar L 3213191912070001 0072367289 5 Kelas 5
89 Devita Puspita Ayu P 3213196501080002 0085499467 5 Kelas 5
90 Dika Daniel Diasgar L 0084234557 5 Kelas 5
91 Fitri Nurjanah P 0081820531 5 Kelas 5
92 Hasbi Albani Firdaus L 0076368784 5 Kelas 5
93 Muhamad Fikri L 3213191208080001 0081441119 5 Kelas 5
94 Novita Sari P 0082275511 5 Kelas 5
95 Reni Nuraeni P 3213194303080003 0084334437 5 Kelas 5
96 Ruswandi L 0074143189 5 Kelas 5
97 Saina Citrasari P 3213196808080002 0086172810 5 Kelas 5
98 Salsa Puspa Bela P 0076570536 5 Kelas 5
11 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI

99 Seli Liana P 3213195608080001 0089058390 5 Kelas 5
100 Ujang Setiawan L 3213192806070001 0074760044 5 Kelas 5
101 Yesiva Putri Priatna P 3213196106070001 0076959109 5 Kelas 5
102 Zesica Agina Prayuga P 3213196209070001 0079918996 5 Kelas 5
103 ALIYAN SYAH L 3213190107050005 0049058999 6 Kelas 6
104 AYANG LUVIA P 3213190105070003 0071709581 6 Kelas 6
105 DELA LESTARI P 3213196006060003 0068354656 6 Kelas 6
106 DENI PURNAMA L 3213191702060001 0069901226 6 Kelas 6
107 DWI AMELIA P 3213196705060102 0064362199 6 Kelas 6
108 EGI MELGIANSYAH L 3213191010070002 0071480347 6 Kelas 6
109 EVA BAROKAH P 3213194605070001 0079463354 6 Kelas 6
110 FINA ARMELIA P 3213194605070001 0076924788 6 Kelas 6
111 GUNAWAN FIRMANSYAH L 3213192309060001 0062874663 6 Kelas 6
112 HANIFAH LAUDIA P 3213195211070001 0075541610 6 Kelas 6
113 IKHSAN SAPUTRA L 3213191208060006 0064606283 6 Kelas 6
114 IRWAN HERMAWAN L 3213190201060001 0066358819 6 Kelas 6
115 LISNA APRIL LIANTI P 3213195304070003 0077702027 6 Kelas 6
116 NELA SUSILAWATI P 3213194801070001 0076298727 6 Kelas 6
117 PIYAN SOFIAN L 3213193110060003 0069785533 6 Kelas 6
118 REGA RIZQI RAMADAN L 3213192001060001 0069048109 6 Kelas 6
12 dari 13
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SARIBAKTI

119 RIZQI MUHAMMAD ILHAM L 3213192712060001 0065708666 6 Kelas 6
120 SANDI ASMARA PUTRA L 3212192812060001 0065764389 6 Kelas 6
121 SOLIHAN L 3213031606050004 0055885679 6 Kelas 6
122 TITIN DEVI P 3213194102070003 0075843054 6 Kelas 6
123 WIJAN CANDRA SAPUTRA L 3213190606080002 0064795524 6 Kelas 6
124 WIWI DESI PERTIWI P 3213194612060003 0065179272 6 Kelas 6
13 dari 13

SPTJM Dapodikdasmen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPTJM Dapodikdasmen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten Subang, 15-04-2019

Nama Sekolah : SD NEGERI SARIBAKTI

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

Anda mungkin juga menyukai