PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Qoderi
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SDN SUCI 03

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten Jember, 24-10-2019

Kepala Sekolah
SDN SUCI 03

( Qoderi )
NIP : 196108121982011025

1 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SDN SUCI 03

NPSN : 20523293
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat
SK Izin Operasional : 41 tahun 2007
Tanggal SK : 2007-06-20
Alamat : Perkebunan Sentool
Desa/Kelurahan : Suci
Kecamatan : Panti
Kabupaten/Kota : Kabupaten Jember
Propinsi : Jawa Timur
RT : 4
RW : 9
Nama Dusun : GLENGSERAN
Kode Pos : 68153
Lintang : -8.119100000000
Bujur : 113.616200000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 41 tahun 2007
Tanggal SK : 2007-06-20
Rekening BOS : 0032906788
Nama Bank : BANK JATIM
Nama KCP/Unit : JEMBER
Atas Nama : SDN SUCI 03
MBS : Ya
Tanah Milik : 0
Tanah Bukan Milik : 2000
Nomor Telepon : 085102251066
Nomor Fax :
Email : sdnsuci03@gmail.com
Website :

2 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan

3 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 Sulistiyowati P 3509144304860002 9735764665300032 Guru Guru 1986-04-03 2018-08-09
Kelas Honor 08:21:30.807
Sekolah
2 Rinda P 3509144205870003 1834765666300032 Guru Guru 1987-05-02 2018-08-09
Puspitawati Kelas Honor 08:21:30.807
Sekolah
3 Umi Kalsum P 3509145807740001 6050752655300003 Guru Tenaga 1974-07-18 2018-08-09
Mapel Honor 08:21:30.807
Sekolah
4 Novita Eka P 3509145011900004 2442768669210013 Guru Guru 1990-11-10 2018-08-09
Yulisdiyanty Kelas Honor 08:21:30.807
Sekolah
5 Qoderi L 3509141208610001 196108121982011025 7144739641200043 Guru PNS 1961-08-12 2018-08-09
Kelas 08:21:30.807
6 Sukarman L 3509141303710002 0645749651200052 Penjaga Tenaga 1971-03-13 2018-08-09
Sekolah Honor 08:21:30.807
Sekolah
7 Anang L 3509140504810002 5737759660200042 Guru Guru 1981-04-05 2018-08-09
Wahyudi Kelas Honor 08:21:30.807
Sekolah

4 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
8 Ahmad L 3509141210800008 5344758661200013 Guru Guru 1980-10-12 2018-08-09
Felani Kelas Honor 08:21:30.807
Sekolah

5 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 Kelas 1 1 Ruang kelas 1 Sulistiyowati Kurikulum SD 2013 Tidak
2 Kelas 2 2 Ruang kelas 2 Rinda Puspitawati Kurikulum SD 2013 Tidak
3 Kelas 3 3 Ruang kelas 3 Anang Wahyudi Kurikulum SD KTSP Tidak
4 Kelas 4 4 Ruang kelas 4 Ahmad Felani Kurikulum SD 2013 Tidak
5 Kelas 5 5 Ruang kelas 5 Novita Eka Yulisdiyanty Kurikulum SD 2013 Tidak
6 Kelas 6 6 Ruang kelas 6 Qoderi Kurikulum SD KTSP Tidak

6 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 AHMAD ZAINAL ARIFIN L 3509142807120002 3123056806 1 Kelas 1
2 ATIKOTUN NAFISAH P 3509144505130007 3136899255 1 Kelas 1
3 AYUK CAHYA NINGSIH P 3509146510120001 3124332845 1 Kelas 1
4 ERIK AKBAR ASSIDDIQI L 3509142504131001 3139714423 1 Kelas 1
5 HOIRUL VAHMI APRILIO L 3509143004120004 3121360336 1 Kelas 1
6 INDY AYU NUR FITRIANI P 3509145308120002 3121257203 1 Kelas 1
7 KARINA AZZAHRA P 3509145308120001 0121339578 1 Kelas 1
8 KARISMA YOGHI NOVIANA AGUSTINA P 3509145306120004 3128788229 1 Kelas 1
9 MOH. QHOWIM IMADIS SETA L 3509140112120003 3124302710 1 Kelas 1
10 MOHAMAD BAMBANG SETIYADI L 3509140702120002 3124895405 1 Kelas 1
11 MOHAMMAD SOFYAN L 3509140605130001 3134842993 1 Kelas 1
12 MOHAMMAD ZAENUL ARIFIN L 3509141607120002 1 Kelas 1
13 MUHAMMAD FARIHAL HASANI L 3509140302120003 3124261939 1 Kelas 1
14 MUHAMMAD FIKRI ROBBANI L 3509140303130002 3131295368 1 Kelas 1
15 MUHAMMAD RAMADHANI L 3509140507120002 3123515442 1 Kelas 1
16 MUKARROMATUL ULUIYYAH P 3509145407120001 0122392480 1 Kelas 1
17 NAFILA NUR FADILAH P 3509146306120001 3123402962 1 Kelas 1
18 NAUFAL AFANABDILLAH L 3509140205120001 3125504651 1 Kelas 1
7 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 NUR MAULIDA P 3509147001130003 3123372222 1 Kelas 1
20 ROHMATUL HASANAH P 3509146710120001 3124958230 1 Kelas 1
21 SALSABILA RACHEL SEPTIA WATI P 3509144910120003 0121519167 1 Kelas 1
22 SHOFA SYARIFAH P 3509145307120002 3122176828 1 Kelas 1
23 UBAYDILLAH CAMIL L 3509142812120005 3128919337 1 Kelas 1
24 WAHYU PUTRA PRATAMA L 3509142007120001 1 Kelas 1
25 YOGA ANANDA SAPUTRA L 3509142204120004 3129198986 1 Kelas 1
26 ADINDA SOFIATUSSOLEHA P 3509146050411002 0115195641 2 Kelas 2
27 AFIKA DWI MARSHA P 3509146003120006 0127581643 2 Kelas 2
28 Agustin Aini Romadoni P 3509145408100001 0103738214 2 Kelas 2
29 ANDHIKA NATA RUDIANSYAH L 3509142212110001 0115382993 2 Kelas 2
30 DIANA ALIFAN P 3509146812110006 0119299687 2 Kelas 2
31 DIANA LATIFAH P 3509144104120001 0128477039 2 Kelas 2
32 FIRMANSYAH L 3509140303110001 0112161493 2 Kelas 2
33 GEISIA AMELIA P 3509144911110001 0118537272 2 Kelas 2
34 INDAH NURUL WAHYU H P 3509145005110002 0111193895 2 Kelas 2
35 KHOIRUL FATTA L 3509141005120001 0128429778 2 Kelas 2
36 LUTFIATUL SHOLEHATIN P 3509144103110004 0116476253 2 Kelas 2
37 LUTFIATUNNISHA P 3509146170111002 0111004590 2 Kelas 2
38 MIKHA AULIA DECHA P 3509144907110002 0114163557 2 Kelas 2

8 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

39 MOH. FAREL ALFARIZKI L 3509141612090002 0098602120 2 Kelas 2
40 Mohamad Diva L 3509140211100002 0102147274 2 Kelas 2
41 MUHAMMAD ABDALLAH ADNAN L 3509142808110003 0118697262 2 Kelas 2
42 MUHAMMAD NABIL TAUFIKUR L 3509142503120002 0124848508 2 Kelas 2
43 Nabila Sofiatus Solehah P 3509145102110004 0115763679 2 Kelas 2
44 NOVAL ZAENAL HAKIKI L 3509141605120001 0123734561 2 Kelas 2
45 NURIL FAQIH SUGIANTORO L 3509140605120001 0126196156 2 Kelas 2
46 PUTRI NOVITA SARI P 3509144911110005 0119402293 2 Kelas 2
47 QHONITA SALAMIYAH P 3509146603120002 0128614974 2 Kelas 2
48 SITI NUR KHOLIFAH P 3509147009110003 0113985474 2 Kelas 2
49 SITI NUR ZAHIRA P 3509144705110001 0116315070 2 Kelas 2
50 SITI SARIFAH NADIA P 3509144905110004 0112334812 2 Kelas 2
51 VINA HIKMATUL KOWSIEH P 3509144710110001 0113917787 2 Kelas 2
52 Adinda Dwi Lestari P 3509144207110001 0119616151 3 Kelas 3
53 Agus Farhan Maulana L 3509142001100002 0106385356 3 Kelas 3
54 Ahmad Rega Saputra L 3509140507100003 0101677028 3 Kelas 3
55 Alman Sahroni L 3509142903100004 0109216479 3 Kelas 3
56 Amelia Putri P 3509144210100005 0104207356 3 Kelas 3
57 Ashifah Nur Jannah P 3509146707090001 0097006505 3 Kelas 3
58 Dini Andien Sari P 3509144812100002 0109469353 3 Kelas 3

9 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

59 Diva Febrian L 3509140605090002 0097572855 3 Kelas 3
60 Dwi Indah Lestari P 3509145705100002 0104344713 3 Kelas 3
61 Fadila Safiah P 3509144307110004 0118421420 3 Kelas 3
62 Fikri Ainun Mujib L 3509141009100003 0108963762 3 Kelas 3
63 Fiona Riski Oktavia P 3509145810100001 0106158974 3 Kelas 3
64 Khofchah Elly Andi P 3509145010100008 0107565466 3 Kelas 3
65 M. Wildan L 3509141501090003 0096731144 3 Kelas 3
66 Muhammad Aisyi L 3509141302110002 0114662656 3 Kelas 3
67 Muhammad Rhamadhan Misbah Alvico L 3509142608100001 0106755408 3 Kelas 3
68 Nabila P 3509144911100001 0101093768 3 Kelas 3
69 Naila Maulida P 3509144302110001 0113486034 3 Kelas 3
70 Nelisya Safa'ah P 3509144412100001 0101147243 3 Kelas 3
71 Nur Aisyah Pusfita Sari P 3509145808100001 0107040378 3 Kelas 3
72 Nurul Yakin L 3509140709110004 0119204031 3 Kelas 3
73 Orgita Mey Dinda P 3509147005100001 0104347902 3 Kelas 3
74 Reno Ardika L 3509140101110004 0118914009 3 Kelas 3
75 Safa Fitria Sari P 3509144309110001 0115779522 3 Kelas 3
76 Siti Eliza Permata Sari Ningsih P 3509146811060001 0107341885 3 Kelas 3
77 Syarifah Rama Dani P 3509145408100002 0107918057 3 Kelas 3
78 Alfiano Rima Aditya L 3509140204100003 0105884335 4 Kelas 4

10 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

79 Alinda P 3509144107060013 0066326303 4 Kelas 4
80 Ashwad Keyza Atallah Abdjulu L 3509142206090001 0091053547 4 Kelas 4
81 Balqis Maulana Akbar L 3509141002100001 0102648745 4 Kelas 4
82 Dhea Natalia P 3509144101100003 0104272437 4 Kelas 4
83 Fandi Cahya Wijaya L 3509142212080002 0081191067 4 Kelas 4
84 Hasanudin Lukman Hakim L 3509142803100001 0103825005 4 Kelas 4
85 Ivan Bagus Ardiansyah L 3509141801090001 0099930378 4 Kelas 4
86 Mohammad Andika Putra P 3509146910160002 0085355633 4 Kelas 4
87 Muhammad Alfa Robi L 3509142070900003 0099335108 4 Kelas 4
88 Muhammad Rido Alfianzah L 3509142201100002 0106957084 4 Kelas 4
89 Nafizza Dwiyatun Jannah P 3509144910100004 0102673481 4 Kelas 4
90 Nayla P 3509146111090001 0094892808 4 Kelas 4
91 Ningsih Rezya Srirahayu P 3509144607100001 0101662571 4 Kelas 4
92 Puri Ayu Rinda Imamah P 3509145509090001 0092496388 4 Kelas 4
93 Robi Agus Prananda L 3509142501100001 0108055253 4 Kelas 4
94 Seplia Fitriani P 6106105109100004 0102323274 4 Kelas 4
95 Siti Aisyah P 3509144712090006 0099952292 4 Kelas 4
96 Siti Alfu Layyina P 6309056803100001 0101700731 4 Kelas 4
97 Siti Rohmah P 3509144311090001 0096204244 4 Kelas 4
98 Yulia Peres P 3509146607100004 0103261601 4 Kelas 4

11 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

99 Adinda Sisilia Maharani P 3509145905090001 0096192292 5 Kelas 5
100 Aditya Putra L 3509142012100170 0091187513 5 Kelas 5
101 Ahmad Farel Hambali L 3509146107100003 0064564100 5 Kelas 5
102 Ainur Rofiatur Fadilah P 3509194540110002 0091862689 5 Kelas 5
103 Alvin Farhan Farobi L 3509140702090003 0099635533 5 Kelas 5
104 Danil Firdausi L 3509142502090001 0094178366 5 Kelas 5
105 Eka Nurun Sania P 3509145206080004 0086808950 5 Kelas 5
106 Faiqotul Munafasah P 3509146201200801 0081977104 5 Kelas 5
107 Ferdi L 3509144121207002 0072484933 5 Kelas 5
108 Hasbibullah L 3509141806090004 0091382014 5 Kelas 5
109 Ilham Haqiqi Al-ghozali L 3509172702090003 0091123568 5 Kelas 5
110 Irfan Maulana L 3509144260208003 0087411086 5 Kelas 5
111 Khoirul Anam L 3509141410090003 0093575316 5 Kelas 5
112 Kifayatul Fadilah P 3509145802090001 0097878868 5 Kelas 5
113 Lailatul Arofah P 3509146903090002 0094025036 5 Kelas 5
114 Mohammad Ilham Habibi L 3509142008080001 0083320243 5 Kelas 5
115 Muhammad Ridho L 3509140702090006 0083805011 5 Kelas 5
116 Muhammad Rizki Hamdani L 3509144121207001 0076417044 5 Kelas 5
117 Naomi Alkasturi Azmi P 3509144607090001 0093657662 5 Kelas 5
118 Nasifa Febilia Pratiwi P 3509144612090001 0098977562 5 Kelas 5

12 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

119 Nurul Abidinal Faizin L 3509142209080001 0084115687 5 Kelas 5
120 Okta Suwandira L 3509141307080002 0085586105 5 Kelas 5
121 Prasetyo Ariel Saputra L 3509141507080001 0081303866 5 Kelas 5
122 Putri Humairoh P 3509146101090002 0091981630 5 Kelas 5
123 Qurrotul A'yuni P 3509144710090001 0091348012 5 Kelas 5
124 Ridho Agustin Ramadandi L 3509142709090001 0095934477 5 Kelas 5
125 Rista Alenzea Aurel P 3509146410080004 0083585798 5 Kelas 5
126 Siti Hajar Almaira P 3509145407090001 0093075850 5 Kelas 5
127 Widia Rifdatul Ummah P 3509146809080001 0087347965 5 Kelas 5
128 Yuliatul Maulina P 3509144107020122 0085345885 5 Kelas 5
129 Anisatul Rohma P 3509144261107001 0074075259 6 Kelas 6
130 Damar Abdillah L 3509142903080001 0083774511 6 Kelas 6
131 Daniel Mustofa L 3509140709080001 0082342080 6 Kelas 6
132 Dava Akbar Maulana L 3509141612080003 0076463995 6 Kelas 6
133 Dhika Hengki Setiawan L 3509141712070001 0077541172 6 Kelas 6
134 Dwi Afcarina P 3509144901080001 0082985761 6 Kelas 6
135 Fadilatul Magfirah P 3509144402070002 0076345377 6 Kelas 6
136 Fathur Rohman L 3509141802080001 0089247220 6 Kelas 6
137 Halimatus Sa'diya P 3509144140607002 0071987947 6 Kelas 6
138 Hamdani L 3509142804940002 0069533680 6 Kelas 6

13 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDN SUCI 03
NPSN 20523293, Perkebunan Sentool, Kecamatan Panti
Kabupaten Jember - Jawa Timur. Telp 085102251066, Fax , Email sdnsuci03@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

139 Heratul Nasyila P 3509144208060003 0068199435 6 Kelas 6
140 Ilham Hasani Sugiantoro L 3509140411060001 0063089479 6 Kelas 6
141 Jafar Sodiq L 3509141603070002 0072013635 6 Kelas 6
142 Mayasari P 3509146104080002 0084078765 6 Kelas 6
143 Meilani Ayu Rindiani P 3509145105070001 0073239220 6 Kelas 6
144 Muhammad Afton Adnan L 3509141804070001 0078197088 6 Kelas 6
145 Muhammad Fathul Fawaid L 3509144080407003 0079322068 6 Kelas 6
146 Muhammad Rizki L 3509140701060001 0066463677 6 Kelas 6
147 Okta Fara Dina Setiawan Dini P 3509146410080002 0088128880 6 Kelas 6
148 Reza Zahroby Hidayatullah L 3509140902080001 0083480690 6 Kelas 6
149 Rifki Dwi Firmansyah L 3509141705080002 0085321420 6 Kelas 6
150 Riyan Wijaya L 3509144130207001 0077458708 6 Kelas 6
151 Wulan Aurelia Oktafiani P 3509146910070001 0073647596 6 Kelas 6
152 Wulandari P 3509146211080001 0082251350 6 Kelas 6

14 dari 14