PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yeni Silviani

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD NEGERI PALASARI

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Sekolah
SD NEGERI PALASARI

( Yeni Silviani )
NIP : 196304021983052001

1 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SD NEGERI PALASARI

NPSN : 69759841
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : JL PALASARI
Desa/Kelurahan : Sudajaya Girang
Kecamatan : Sukabumi
Kabupaten/Kota : Kabupaten Sukabumi
Propinsi : Jawa Barat
RT : 24
RW : 7
Nama Dusun :
Kode Pos : 43151
Lintang : -6.8824810
Bujur : 106.9475830
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Rekening BOS : 0016951005101
Nama Bank : Bank Jabar Banten
Nama KCP/Unit : Pelabuhan Ratu
Atas Nama : SDN Palasari
MBS : Ya
Tanah Milik : 1500
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon :
Nomor Fax : -
Email : sdnpalasari2407@yahoo.co.id
Website :

2 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan
1 Lainnya DAPUR 2.0 1.0 Milik Rusak Ringan
2 Rumah Penjaga Sekolah RUMAH GURU 3 7.0 6.0 Milik Rusak Ringan
3 Ruang Ibadah MUSHOLA 2.0 2.0 Milik Baik
4 Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki WC GURU 2.0 1.5 Milik Rusak Ringan
5 Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki WC SISWA LAKI-LAKI 1.5 1.0 Milik Rusak Ringan
6 Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan WC SISWA PEREMPUAN 1.5 1.5 Milik Rusak Ringan
7 Rumah Dinas Kepala Sekolah RUMAH GURU 7.0 6.0 Milik Rusak Ringan
8 Rumah Dinas Guru RUMAH GURU 2 9.0 6.0 Milik Rusak Total
9 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas 2 7.0 7.0 Milik Rusak Ringan
10 Ruang UKS UKS 2.0 1.0 Milik Rusak Ringan
11 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas 6 7.0 7.0 Milik Baik
12 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas 5 7.0 7.0 Milik Rusak Ringan
13 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas 4 7.0 7.0 Milik Rusak Ringan
14 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas 3 7.0 7.0 Milik Rusak Ringan
15 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas 1 7.0 7.0 Milik Rusak Ringan
16 Ruang Guru Ruang Guru 7.0 7.0 Milik Rusak Ringan
17 Ruang Kepala Sekolah Ruang Kepala Sekolah 7.0 7.0 Milik Rusak Ringan

3 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 Suminar P 3202325306610001 196106131983052001 2945739642300012 Guru PNS 1961-06-13 2018-08-09
Kelas 08:21:30.807
2 Diaz Radia L 3202320407900003 6036768669200003 Guru Guru 1990-07-04 2018-08-09
Sofa Mapel Honor 08:21:30.807
Sekolah
3 Mulyadi L 3272010303650901 196503031994021002 5635744646200052 Guru PNS 1965-03-03 2018-08-09
Kelas 08:21:30.807
4 N. Atikah P 3202324101630009 196301011986102013 4433741644300072 Guru PNS 1963-01-01 2018-10-18
Kelas 03:13:43.830
5 Yeni Silviani P 3272034204630001 196304021983052001 4536741642300062 Kepala PNS 1963-04-02 2018-08-09
Sekolah 08:21:30.807
6 Yuwana L 3202322709600002 196009271981091001 9259738640200013 Guru PNS 1960-09-27 2018-08-09
Herdiyantoro Kelas 08:21:30.807
7 Ni`matul P 3202324809850003 5141763665300023 Guru Guru 1985-09-08 2018-08-09
Akhiriyah Kelas Honor 08:21:30.807
Sekolah
8 Ahmad L 3202320603630004 196303061986101003 5638741645200002 Guru PNS 1963-03-06 2018-10-18
Sugandi Kelas 03:13:38.437

4 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 Kelas 1 1 Ruang Kelas 1 N. Atikah Kurikulum SD 2013 Tidak
2 Kelas 2 2 Ruang Kelas 2 Ni`matul Akhiriyah Kurikulum SD 2013 Tidak
3 Kelas 3 3 Ruang Kelas 3 Suminar Kurikulum SD KTSP Tidak
4 Kelas 4 4 Ruang Kelas 4 Ahmad Sugandi Kurikulum SD 2013 Tidak
5 Kelas 5 5 Ruang Kelas 5 Yuwana Herdiyantoro Kurikulum SD 2013 Tidak
6 Kelas 6 6 Ruang Kelas 6 Mulyadi Kurikulum SD KTSP Tidak

5 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 AFIKA MARWAH P 3202324701120001 0127319456 1 Kelas 1
2 AHMAD ZAINI KAMIL L 3202321610110002 0115675121 1 Kelas 1
3 BERYL ATARAHMAN L 3202322803120002 0127732451 1 Kelas 1
4 CALISTA ZAHRA AWWALIYA P 3202326008110001 0119385912 1 Kelas 1
5 HAITHAM L 3202322212110001 0118166248 1 Kelas 1
6 MUHAMAD MARDAN MUHARDAN L 3202321612110001 0118604662 1 Kelas 1
7 MUHAMMAD ADIRA SAPUTRA L 3202322009110004 0113386041 1 Kelas 1
8 MUHAMMAD FARIS ALFATIR RAMADHAN L 3202321708110002 0114952411 1 Kelas 1
9 RAISYA PUTRI NANDINI P 3174065601121006 0123493937 1 Kelas 1
10 REHAN AGUNG PRATAMA L 0114303972 1 Kelas 1
11 REZA AKHIRUL SAFAR L 3202320901120002 0123026499 1 Kelas 1
12 SA'ADA ROHMATULLAH L 3202322510110001 0119941416 1 Kelas 1
13 SRI WULANDARI HIDAYAT P 3202324906120001 0128172693 1 Kelas 1
14 TEUKU FARHAT ADITIYA L 3202322302120001 0127741457 1 Kelas 1
15 VANESHA AWALIA RAMADANI P 3202326007120002 0129026260 1 Kelas 1
16 ZENI JELITA P 3202325301120002 1 Kelas 1
17 Andini Setiawati P 3202327012100001 0102180614 2 Kelas 2
18 Cahaya Ramadinta P 3202324208110001 0113078946 2 Kelas 2
6 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 Damar Wulan P 3202325007100004 0109631688 2 Kelas 2
20 Edril Andriansyah L 3202331605110002 0117220511 2 Kelas 2
21 Erzi Raditia Pratama L 3202112909100003 0108051351 2 Kelas 2
22 Ghery Maulana Al-haz L 3202451211100004 0109708184 2 Kelas 2
23 Habibah Fauziah Nurahmi P 3202326501110001 0113492649 2 Kelas 2
24 Habibi Fauzi Nurahman L 3202322501110001 0111655647 2 Kelas 2
25 Keysha Salsabila P 3202325207110003 0116088953 2 Kelas 2
26 Khopipah Okta Piani P 3202056410100001 0101455590 2 Kelas 2
27 M. Albarr Zakyansyah L 3202322207110001 0118296319 2 Kelas 2
28 M. Rio Herlambang L 3202322210100001 0107295407 2 Kelas 2
29 Mita P 3202324909110002 0113969565 2 Kelas 2
30 Nanda Alia Putri P 3202326912100001 0104892476 2 Kelas 2
31 Rangga Fiandza Ramadhan L 3202323108100002 0107811965 2 Kelas 2
32 Reyvan Avrian Saputra L 3202322404100003 0101331045 2 Kelas 2
33 Taufik Abdul Rohim L 3202320106110001 0115425182 2 Kelas 2
34 Abdi Maulana Yusuf Abdurrochim L 3202320910090003 0098760131 3 Kelas 3
35 Ahmad Nizar Zaenal Wafa L 3202323006090001 0093919730 3 Kelas 3
36 Alhafizh Adam Apriadi L 3202321308090002 0097147169 3 Kelas 3
37 Arman Setiawan L 3202272207090001 0092046900 3 Kelas 3
38 Gilang Ardiansyah L 3202321811090001 0093792002 3 Kelas 3

7 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

39 Jihan Naifah P 3202325903100002 0102906738 3 Kelas 3
40 Keysa Rahma Barmawi P 3202325011090003 0091055191 3 Kelas 3
41 M. Wildansyah Agniya Saputra L 3202320202100003 0108406132 3 Kelas 3
42 Muhammad Andra Herbyansyah L 3202320712100001 0101120814 3 Kelas 3
43 Muhammad Fazri Aulia L 3202322406090004 0095721988 3 Kelas 3
44 Muhammad Syahril Ramadhan Agustian L 3202321108100002 0109541738 3 Kelas 3
45 Rafka Muhamad Awal Zulkarnaen L 3272052104100003 0109483096 3 Kelas 3
46 Rindu Putri Erlita P 3202326006100002 0103426627 3 Kelas 3
47 Rizki Raffa Aditia L 3202320501100001 0102907882 3 Kelas 3
48 Sagita Dewi Purnama Sari P 3202325104100004 0102152283 3 Kelas 3
49 Salsa Bila Nur Maulia P 3202325804100003 0109467650 3 Kelas 3
50 Salwa Aulia Zahra P 3202325210090001 0092303608 3 Kelas 3
51 Selvi Dwi Rahayu P 3202326906100001 0101578574 3 Kelas 3
52 Sely Sesiliani P 3202324505090002 0096868361 3 Kelas 3
53 Siti Zahra Nafilatussaumi P 3202326708100003 0101500121 3 Kelas 3
54 Usman Maulana L 3202321808100003 0107713621 3 Kelas 3
55 Alfahlevi Wisnu L 3202322606080002 0083468724 4 Kelas 4
56 Alwin Muwalid L 3202320204080003 0085915259 4 Kelas 4
57 Lany Halimatus Sa'diyah P 3202326006090001 0093286433 4 Kelas 4
58 M Farel Arafika Putra L 3202320112080001 0089980659 4 Kelas 4

8 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

59 Muhamad Helmi Wahidin L 3202322004080003 0083551035 4 Kelas 4
60 Nabil Akmal Alhafiz L 3202322806090001 0093454783 4 Kelas 4
61 Neng Siti Aminah P 3202326008090001 0091390394 4 Kelas 4
62 Ridho Khoeru Sya'bani L 3202320508100002 0102162258 4 Kelas 4
63 Rival Maulana L 3202322704090001 0098529955 4 Kelas 4
64 Septi Syawalina P 3202326209090001 0091025546 4 Kelas 4
65 Zaskia Ayatul Husna P 3202326011090004 0093609690 4 Kelas 4
66 Abdul Rojak L 3202322302080002 0087376270 5 Kelas 5
67 Acep Agus Dian Gozali L 3203110208070006 0078247764 5 Kelas 5
68 Aditya Irgi Novendra L 3202322503080003 0083616907 5 Kelas 5
69 Alya Ramadhani P 3202324610070001 0076650252 5 Kelas 5
70 Arif Frayoga L 3202320710070001 0077170534 5 Kelas 5
71 Azwar Ramadan L 3202321909090003 0098895858 5 Kelas 5
72 Calista Zivana Rizki P 3202326808080003 0084536761 5 Kelas 5
73 Dania Apriandini P 3202324504080002 0082289355 5 Kelas 5
74 Derdi Dwi Supiandi L 3202322312070001 0078199279 5 Kelas 5
75 Dikri Maulana L 3202321012090001 0077775986 5 Kelas 5
76 Fajar Jamil Stialis L 3202320709070001 0073334218 5 Kelas 5
77 Fajar Saepul Aprilio L 3202322004080002 0081694883 5 Kelas 5
78 Fajri Jamal Stialis L 3202320709070002 0076616678 5 Kelas 5

9 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

79 Florentina Rafu P 5304066312080001 0083469237 5 Kelas 5
80 Herna Nurazizah P 3202325002080003 0084194533 5 Kelas 5
81 Hilmiya Nur Maulida P 3202320305890001 0089575170 5 Kelas 5
82 Kaisha Aura Alamsyah P 3272044301080001 0087138160 5 Kelas 5
83 M. Ridwan Erfandi L 3202320810070003 0078857322 5 Kelas 5
84 Maulana L 3202321212080002 0087799861 5 Kelas 5
85 Muhamad Fadhil Adrianto L 3202322705080003 0086075125 5 Kelas 5
86 Muhamad Fadly Adrianto L 3202322705080002 0084865545 5 Kelas 5
87 Naira Yuniar Ramdan P 3202325306080002 0086034672 5 Kelas 5
88 Nurul Alma Ashofi P 3202324704090002 0097642516 5 Kelas 5
89 Putri Deana Febriyanti P 3202326202090001 0096664947 5 Kelas 5
90 Ramdani L 3202320409080001 0086262064 5 Kelas 5
91 Randi Alfandi Ramadhan L 3202320310070002 0079148424 5 Kelas 5
92 Rayhan Febryan L 3202322002080005 0086984225 5 Kelas 5
93 Regina Aulia Meidayansyah P 3202326905070002 0075745133 5 Kelas 5
94 Repa P 3202325208080001 0084957334 5 Kelas 5
95 Reva Vina Lestari P 3202326701080002 0084958781 5 Kelas 5
96 Revi Vani Rahmawati P 3202326701080003 0083990222 5 Kelas 5
97 Rido L 3202322706080003 0082246339 5 Kelas 5
98 Septian Apriyadi L 3202322104080003 0082444687 5 Kelas 5

10 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

99 Siti Nuraeni P 3202325407080001 0089775094 5 Kelas 5
100 Siti Nurlailasari P 3202325909070001 0071646050 5 Kelas 5
101 Annisa Arwan P 3202056001060006 0066835826 6 Kelas 6
102 Dimas Faiqa Mulya L 3202320306070003 0075463105 6 Kelas 6
103 Gea Ananda P 3202325203070003 0071839863 6 Kelas 6
104 Guntur Gunawan S L 3202321603070001 0061988478 6 Kelas 6
105 M. Diki Ramlan L 3202323105060002 0057028739 6 Kelas 6
106 Mufidah Nur Afifah P 3202325809070001 0075566115 6 Kelas 6
107 Muhamad Alfi Abdul Azis L 3202322902080001 0087792360 6 Kelas 6
108 Muhammad Ansofie Nuril Azhar L 3202322309060001 0062316623 6 Kelas 6
109 Nira Safitri P 3202326510060002 0063972737 6 Kelas 6
110 Pelangi Nurani Sakinah P 3202325611060001 0065221727 6 Kelas 6
111 Raihan Muazham Zaujan L 3202323003070003 0077856765 6 Kelas 6
112 Raisya Fitriyani P 3202324910070001 0075209016 6 Kelas 6
113 Ramlan L 3202080310050001 0051081776 6 Kelas 6
114 Rapli Mulyadi L 3202322005070003 0075151655 6 Kelas 6
115 Razita Khaleda Zaujan P 3202327003070001 0073270604 6 Kelas 6
116 Reva Lidya Noviyanti P 3202324511060001 0065930641 6 Kelas 6
117 Risma Dwi Yanti P 3202326303060004 0064489301 6 Kelas 6
118 Rizwan Maulana Yusup L 3203100401070005 0075646089 6 Kelas 6

11 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PALASARI
NPSN 69759841, JL PALASARI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp , Fax -, Email sdnpalasari2407@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

119 Silvia Nur Fasya P 3202326006060001 0068001489 6 Kelas 6
120 Siti Salwa Nurshananda P 3202326801070001 0071109843 6 Kelas 6
121 Tia Saputri P 3202327006070005 0071803771 6 Kelas 6
122 Wildan Nur Falah L 3202321312070001 0077918453 6 Kelas 6

12 dari 12