STATUS ANAK SAKIT

1. Anamnesa Pribadi OS
Nama : A/D Fitri Nurul Ana
Umur : 0 tahun 0 bulan 9 hari / 27 Desember 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Berat badan masuk : 1300 gr
Tinggi badan masuk : 37 cm
Tanggal masuk : 27 Desember 2015
Alamat : Jl. Pencak No.39/43 Medan

2. Anamnesa Mengenai Orang Tua OS

N
KETERANGAN AYAH IBU
O
1 Nama Sutrisno Fitri Nurul Ana
2 Umur 25 tahun 18 tahun
3 Agama Islam Islam
4 Suku Jawa Jawa
5 Pekerjaan Wiraswasta Ibu rumah tangga
6 Pendidikan SMA SLTA
7 Perkawinan I I
8 Riwayat penyakit Tidak Ada Tidak ada
 9 Alamat Jl. Pencak No.39/43 Medan

3. Riwayat Kelahiran OS
Cara Lahir : Pervaginam Spontan
Tempat Lahir : Rumah Sakit Umum Prof. Dr. Boloni
Tanggal Lahir : 27 Desember 2015
Penolong : Dokter
BB lahir : 1300 gr
PB lahir : 37 cm
Usia kehamilan : 32 minggu

4. Perkembangan Fisik
Baru lahir : Menangis lemah

5. Anamnesa Makanan
Baru lahir : ASI semaunya

6. Imunisasi
Hepatitis B : -
Polio : -
BCG : -
DPT : -
Campak : -
Kesan : Imunisasi tidak ada
7. Penyakit yang pernah diderita
Tidak ada

8. Keterangan mengenai saudara OS

OS merupakan anak pertama.

9. Anamnesa mengenai OS
a. Keluhan Utama : Berat bayi sangat rendah
b. Telaah : OS lahir tanggal 27 Desember 2015 dengan berat badan lahir 1300 gr
- Menangis lemah (+), gerakan aktif (+)
- Kebiruan (-), Riwayat biru (+) saat lahir
- Demam (-)
- Kejang (-)
c. RPT : OS rujukan dari RSU Prof. Dr. Boloni dengan diagnosis BBLR+sepsis
d. RPO : O2 1-2 L/menit, pemberian vit.K, pemberian Gentamysin tetes mata.

10. Pemeriksaan Fisik

a. Status Presens
KU/KP/KG : Kurang/Kurang/Kurang
Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi jantung : 120 x/menit
Pernapasan : 56 x/menit
Temperature : 35,10C
BB masuk : 1300 gr
 TB masuk : 37 cm

b. Status Lokalisata
1) Kepala : UUB terbuka rata, caput (-)
Mata : RC ( +/+ ) , pupil isokor, conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung (-/-).
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : O2 nasal kanul
Mulut : OGT (+)
2) Leher : Pembesaran KGB (-)
3) Thoraks :
Inspeksi : Simetris Fusiformis, retraksi epigastrial minimal(+)
Palpasi : Sulit dilakukan
Perkusi : Sulit dilakukan
Auskultasi : Sp : Vesikuler
St : -
HR : 120x/menit, reg, desah (-)
RR : 56 x/menit, reg, ronki (-/-)
4) Abdomen : Perawatan tali pusat (+)
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar ttb, lien tidak teraba, turgor kembali cepat
Perkusi : timpani pada semua region abdomen
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
5) Genitalia : OS adalah seorang perempuan, kelainan
genital (-)
6) Ekstremitas :
 Atas : Pulse 120 x/menit, reguler, T/V cukup, CRT < 3”, akral hangat, torniquet (-)
Bawah : CRT < 3”, akral hangat

11. Status Neurologis

a. Syaraf otak : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Sistem motorik :
Pertumbuhan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kekuatan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
Neuromuscular : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

12. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin ( 27 Oktober 2015 )
- WBC : 28,64 x 103 /µl
- RBC : 4,4 x 106/µl
- HGB : 16,1 g/dl
- HCT : 46,7,7 %
- MCV : 106,1 fl
- MCH : 36,6 pg
- MCHC : 34,5 g/dl
- PLT : 207 x 103 /
 Differential

- Neutro : 20,51 x 103

- Lymph : 4,63 x 103
- Mono : 3,22 x 103
- Eosinofil : 0,22 x 103
- Basofil : 0,06 x 103

13. Differential Diagnosa

-
14. Diagnosa Kerja
BBLSR + NKB-SMK + Apnoe of prematurity + sangkaan sepsis

15. Therapy
- Rawat dibawah infant warmer dengan ditutupi plastic wrap, dengan target suhu kulit 36,5 oC - 37,5 oC
- Terpasang O2 nasal kanul ½ L/menit
- KTC 180cc/hari
- Inj. Ampicillin 70 mg/12jam/IV
- Inj. Aminofilin LD 8 mg/IV, kemudian diberikan MD 3,4 mg/12jam/IV
- Inj. Vitamin K 1 mg /IM
- Gentamycin ED 7 mg/48 jam/IV

16. Usul : Kultur darah

17. Prognosa : Dubia ad malam

Hari Rawatan S O A P USUL
I-II (27-28 Menangis Status Presens Demam Tifoid a. Tirah Baring - Foto Thorax
Desember lemah (+), a) KU/KP/KG : b. IVFD D5% Nacl 0,45% - Kultur Darah
2015) Kebiruan (-) sedang/sedang/kurang 20 gtt /i (mikro) - Urinalisa
Demam (-), b) Sensorium : compos c. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
Kejang (-) mentis jam/ IV (skin test)
c) Frekuensi nadi: 98- d. Inj. Ranitidin 15 mg / 12
100x/i jam / IV
d) Frekuensi Napas: 24- e. Paracetamol 3x250 mg
28x/i f. Diet M I
e) Temperature: 38 –
38,50C
f) BB masuk: 24 kg
g) BB sekarang : 24 kg
Status lokalisata
a. Kepala :
Mata: RC (+/+), pupil
isokor, conjunctiva
 palpebrae inferior pucat
(-/-)
T/H: dbn
Mulut: lidah kotor (+),
tonsil (dbn), bibir kering
(+)
b. Leher : pembesaran KGB
(-)
c. Thorax: SF, retraksi (-),
HR: 148x/I, reg, desah
(-), RR: 24-28x/I, reg,
ronki(-/-)
d. Abdomen : (simetris,
soepel, Hepar ttb, lien
ttb, p eristaltic (+)
normal
e. Extremitas : pulse : 98-
100x/I, crt<3”, t/v cukup,
akral hangat
 Hasil Darah Rutin tanggal 27 Oktober 2015 Hasil Widal Test tanggal 27 oktober 2015
WBC : 9,01x103/ul Antigen O – thypi O : 1/160
RBC : 4,01 x 106ul Antigen O – thypi A : 1/320
HGB: 10,6 x g/dl Antigen O – thypi B : 1/320
HCT : 31,7 % Antigen O – thypi C : 1/320
MCV : 77,3 fl
MCH : 25,9 pg Antigen H – thypi O : 1/320
MCHC : 33,4 g/dl Antigen H – thypi A : 1/40
PLT : 304x103/ul Antigen H – thypi B : 1/40
Antigen H – thypi C : 1/320
Differential : Neut : 59,2%
Lymph: 32,7%
Mono : 6,8%
Eo : 1,2%
baso : 0,1%

III-IV (29-30 Demam (+) Status Presens Demam Tifoid a. Tirah Baring
Oktober 2015) Nyeri perut a. KU/KP/KG : b. IVFD D5% Nacl 0,45%
(berkurang sedang/sedang/kurang 20 gtt /i (mikro)
) b. Sensorium : compos c. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
mentis jam/ IV (skin test)
c. Frekuensi nadi: 98- d. Inj. Ranitidin 15 mg / 12
100x/i jam / IV
d. Frekuensi Napas: 22- e. Paracetamol 3x250 mg
24x/i f. Diet M II
e. Temperature: 37,8 –
38,00C
f. BB masuk: 24 kg
g. BB sekarang : 24 kg

Status lokalisata
a. Kepala :
Mata: RC (+/+), pupil
isokor, conjunctiva
palpebrae inferior pucat
(-/-)
T/H: dbn
 Mulut: lidah kotor (-),
tonsil (dbn), bibir kering
(-)
b. Leher : pembesaran KGB
(-)
c. Thorax: SF, retraksi (-),
HR: 98-100x/I, reg,
desah (-), RR: 22-24x/i,
reg, ronki(-/-)
d. Abdomen : (simetris,
soepel, Hepar ttb, lien
ttb, nyeri tekan (-)
peristaltic (+) normal
e. Extremitas : pulse : 98-
100x/I, crt<3”, t/v cukup,
akral hangat
f. Kulit : ptekie (-)
IV-V (31 Demam (-) Status Presens Demam Tifoid a. Tirah Baring
Oktober – 01 Nyeri perut a) KU/KP/KG : b. IVFD D5% Nacl 0,45%
Oktober 2015) berkurang sedang/sedang/kurang 20 gtt /i (mikro)
b) Sensorium : compos c. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
mentis jam/ IV (skin test)
c) Frekuensi nadi: 98- d. Inj. Ranitidin 15 mg / 12
100x/i jam / IV
d) Frekuensi Napas: 20- e. Paracetamol 3x250 mg
22x/i f. Diet M II
e) Temperature: 36,5 – 36,8
0
C
f) BB masuk: 24 kg
g) BB sekarang : 24 kg
Status lokalisata
a. Kepala :
Mata: RC (+/+), pupil
isokor, conjunctiva
palpebrae inferior pucat
(-/-)
T/H: dbn
Mulut: lidah kotor (-),
 tonsil (dbn), bibir kering
(-)
b. Leher : pembesaran KGB
(-)
c. Thorax: SF, retraksi (-),
HR: 98-100x/I, reg,
desah (-), RR: 20-22x/I,
reg, ronki(-/-)
d. Abdomen : (simetris,
soepel, Hepar ttb, lien
ttb, p eristaltic (+)
normal
e. Extremitas : pulse : 98-
100x/I, crt<3”, t/v cukup,
akral hangat
f. Kulit :ptekie (-)

VI (02 Demam (-) Status Presens Demam a. Tirah Baring

Oktober 2015) Nyeri perut a. KU/KP/KG : Tifoid b. IVFD D5% Nacl 0,45%
(-) baik/sedang/kurang 20 gtt /i (mikro)
b. Sensorium : compos c. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
mentis jam/ IV (skin test)
c. Frekuensi nadi: 98- d. Paracetamol 3x250 mg
100x/i e. Diet M I
d. Frekuensi Napas: 20x/i
e. Temperature: 36,50C
f. BB masuk: 24 kg
g. BB sekarang : 24 kg
Status lokalisata
a. Kepala :
Mata: RC (+/+), pupil
isokor, conjunctiva
palpebrae inferior pucat
(-/-)
T/H: dbn
Mulut: lidah kotor (-),
tonsil (dbn), bibir kering
(-)
b. Leher : pembesaran KGB
(-)
c. Thorax: SF, retraksi (-),
HR: 148x/I, reg, dedah
(-), RR: 20x/I, reg,
ronki(-/-)
d. Abdomen : (simetris,
soepel, Hepar ttb, lien
ttb, nyeri tekan (-)
peristaltik (+) normal
e. Extremitas : pulse :
98x/i, crt<3”, t/v cukup,
akral hangat
f. Kulit : ptekie (-)