Formulir Klaim Pelayanan Primer

21032401 - KAKAS
Identitas Pasien No Kunjungan: 210324010121P000332

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1996

Nomor Kartu Peserta : 0000905457194 Umur : 24 tahun 6 bulan 30 hari
NIK : 7102062107960001 Tanggal Pelayanan : 31/01/2021
Nama : DENDRY LAKOY Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : JAGA VI
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: lukan lecet di bagian mata sebelah kanan dan memar serta bengkak di pipi sebelah kanan akibat KLL

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 1.00 cm IMT : 24.03 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

L02.9 - Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle, unspecified Medikamentosa:
amoxcilin 3x1, Paracetamol 3x1
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 31/01/2021 11:26 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 02/02/2021 08:30 )

Tenaga Kesehatan : Dr. Rommy M. Inkiriwang

Biaya yang diajukan : Rp240.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Dr. Rommy M. Inkiriwang

02/02/2021 10:28:35