SURAT IZIN ORANG TUA

PRAKTIK KLNIK KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (PKK KMB)

STIKes KARSA HUSADA GARUT TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama Orang tua /Wali :.........................................................................

Alamat Orang tua /Wali :..........................................................................

………………………………………………………………………….

Orang tua/Wali dari mahasiswa atas :

Nama :………………………………………………………………………………………………….

NIM :………………………………………………………………………………………………….

Program Studi :…………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1.) Saya (Mengizinkan / Tidak Mengizinkan*) jika anak kami mengikuti kegiatan Praktik Klnik
Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah (PKK KMB) DI RSUD DR. Slamet Garut T.A
2021/2022 dengan melaksanakan protokol kesehatan yang ketat, melaksanakan
Pemeriksaan Skrining awal (Rapid Test) Covid 19 yang di laksanakan oleh pihak kampus
dan/atau melampirkan bukti sudah melakukan vaksinasi Covid 19.

2.) Saya sadar sepenuhnya akan keputusan yang saya buat untuk anak kami mengikuti kegiatan
yang disebutkan di atas adalah tanpa paksaan siapapun dan merupakan pemenuhan
kebutuhan saya. Oleh karena itu, STIKes Karsa Husada Garut, Dosen STIKes Karsa Husada
Garut dan RSUD Dr. Slamet Garut akan dibebaskan dari segala tuntutan yang diakibatkan
atas penyelenggaraan kegiatan tersebut sehubungan dengan kondisi pandemik. Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sessungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Garut,………………………………..2021

ttd

(Nama Orang Tua)