PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL

Judul Indikator Nama Indikator

Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-undangan.
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan,
kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien).
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran terhadap indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu kegiatan pengukuran
indikator untuk menghindari kerancuan
Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam pengukuran input, proses, outcome, dan
proses & outcome.
Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk aktifitas/proses
Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan
Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil layanan,
Proses & Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang hasil layanan.
Numerator (pembilang) Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator
Denominator (penyebut) Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark) internal dan eksternal.
Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
- Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan digunakan untuk
melakukan pengukuran
Frekuensi pengumpulan Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data untuk setiap indikator
data
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan
Cara Pengumpulan Data Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Metode yang digunakan dapat berupa:
Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu.
Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada saat proses berjalan.
Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah – kaidah
statistik.
Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan menjadi informasi yang
berguna untuk menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan pembuatan
keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai
karakteristik data.
Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori.
Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Pengambilan Nama formulir pengambilan data
Data Nama formulir rekapitulasi data
Nama formulir validasi data
Penanggung Jawab Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu
PROFIL INDIKATOR MUTU

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien.
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3
identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada
diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik ( contoh:
pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Semua pasien
- Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan Data Formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Pejabat penanggung jawab pelayanan
2. Waktu Tanggap Pelayanan
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan
Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada.
Jenis Indikator Proses
Numerator (pembilang) Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula Numerator .
Denominator X 100% (menit)

Sumber data Sensus harian

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Pengumpulan Data Retrospektif dengan menggunakan sampel
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
Rencana Analisis Data Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen Pengambilan Formulir Pengumpulan data emergency response time
Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Fokus kepada pasien
5. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien pada hari kerja
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas
pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan
dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
Denominator (menit)
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis Elektromedik) Besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Analisis Data Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen Pengambilan Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator Proses
Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator (penyebut) Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian <5%
2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan
Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
Rencana Analisis Data Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Instrumen Pengambilan Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada bulan berjalan.
Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu Efisiensi
Aksesibilitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada
pasien rawat inap.

Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari
libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Analisis Data Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan Medik
Instrumen Pengambilan Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional  Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan
atau tulisan).
 Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh)
menit baik secara lisan maupun tulisan
 Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori
kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
 RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera
 Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator Proses
Numerator (pembilang) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED
Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat
oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/ Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Pengumpulan Data Sensus harian
Sampel Total populasi
Rencana Analisis Data grafik garis
Instrumen Pengambilan Formulir sensus harian
Data
Penanggung Jawab Direktur/bidang pelayanan
Kepala Instalasi Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara
nasional.
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional.
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh R/
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria: Semua resep yang dilayani di RS
- Inklusi

- Eksklusi - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah
mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample disesuaikan
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar SMF.
Instrumen Pengambilan Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Keselamatan
4. Fokus kepada pasien
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran
yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
perawatan daerah tindakan invasive. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena
(vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
4. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
5. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat
tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya,
telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta
didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator Proses
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurrent dengan observasi langsung
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

Rencana Analisis Data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-masing indikasi (5 indikasi),
unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko
sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
Denominator (penyebut) Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Semua kasus berisiko jatuh
- Inklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal,
- Eksklusi pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Sampling
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit
Instrumen Pengambilan Data 1. formulir sensus harian
2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran 1. Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
2. Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan
jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan
clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi
sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Denominator (penyebut) Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan.
Target Pencapaian 80%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data secara retrospektif
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan CP
Data
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar
upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk
mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
1. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas*
sampai *Puas*  1 – 5
2. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat
Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
1. Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
2. SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
3. Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
4. Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan,
Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan
oleh internal/ eksternal RS
 Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator Outcome
Numerator (pembilang) Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator (penyebut) Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi pengumpulan Sesuai Kebijakan RS
data 3 Bulan Setiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Pengumpulan Data Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner
Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Data Hasil Akhir Kuesioner
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang disurvei
Instrumen Pengambilan 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Jawab Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Unit Pelayanan Pelanggan
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain
Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.

Definisi Operasional  Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning),
Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
1. Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, poptensi kerugian material dll.
2. Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll.
3. Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
 Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai
standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
1) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
2) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
3) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Jenis Indikator Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Target Pencapaian > 75%
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi pengumpulan > 75%
data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Pengumpulan Data Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan media massa
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis Data PDSA
Instrumen Pengambilan 1.Kotak Saran
Data 2.Survei kepuasan pelanggan
3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Jawab Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas