PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KES
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Alamat : JL. SONA No 72 Tlpn (0453) 22035

IDENTIFIKASI RESIKO PELAYANAN KLINIS, DAN KESELAMATAN PASIEN AREA PRIORITAS

NO PELAYANAN/UNIT RESIKO PROBABILITAS TINGKAT KEGAWATAN DERAJAT RESIKO (RISK

KERJA GRADING)

1 2 3 4 5 6

1 Apotik Kesalahan pemberian obat 1 5 Ekstrim

2 Pelayanan Rawat Jalan Salah pemberian dosis 3 4 Ekstrim

3 Pelayanan Resiko terjadinya infeksi 3 3 Tinggi

Kegawatdaruratan

4 Pelayanan KIA dan KB Abses penyuntikan 3 3 Tinggi

5 Laboratorium Terjadi hematom 4 2 Moderat

6 Pelayanan Gigi dan Pendarahan gusi, abses 2 3 Moderat

Mulut

7 Pelayanan TB/Kusta Penularan penyakit 2 3 Moderat

 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Alamat : JL. SONA No 72 Tlpn (0453) 22035

REGISTER RESIKO PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

N PELAYANAN/TEMPAT RESIKO TINGKAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PELAPORAN

O KERJA YANG RESIKO PENANGANA
MUNGKIN N JIKA
TERJADI TERJADI
INSIDEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9
\
1 Pelayanan Apotik Kesalahan Ekstrim Nama pasien Pasien berisiko Petugas lebih Petugas Kepala
pemberian yang ada keracunan memperhatikan mendatangi puskesmas dan
obat diresep sama obat, syok resep pasien tempat tinggal petugas apotik
sampai pasien
kematian

2 Pelayanan Kegawatdaruratan Resiko Tinggi Alat-alat yang Pasien berisiko Alat-alat harus Merujuk pasien Kepala
terjadinya kurang steril infeksi di sterilkan ke rumah sakit puskesmas dan
infeksi petugas UGD

3 Pelayanan Gigi dan Mulut Pendarahan Moderat Pasien Pasien berisiko Petugas lebih Merujuk pasien Kepala
gusi, abses menutupi rasa infeksi teliti terhadap ke rumah sakit puskesmas dan
sakit gigi kondisi pasien petugas poli
pada petugas gigi
4 Pelayanan KIA dan KB Abses Moderat Petugas tidak Pasien berisiko Petugas harus Kolaborasi Kepala
penyuntikan terlalu teliti infeksi lebih dengan dokter puskesmas dan
memperhatikan dalam petugas KIA
lokasi penanganan dan dan KB
penyuntikan pengobatan

5 Pelayanan TB/Kusta Penularan Moderat Petugas tidak Petugas Petugas harus Segera Kepala
penyakit menggunakan berisiko menggunakan melakukan puskesmas dan
APD terjangkit APD pemeriksaan dan petugas poli
penyakit pengobatan TB/Kusta
menular

6 Pelayanan rawat jalan Salah Ekstrim Umur pasien Memperlambat Konfirmasi Menambah atau Kepala
pemberian tidak sesuai kesembuhan kembali ke mengurangi puskesmas dan
dosis pasien sampai dokter dosis petugas rawat
kematian jalan

7 Laboratorium Terjadi Moderat Petugas Pasien bisa Petugas harus Segera Kepala
hematom kurang mahir demam banyak latihan melakukan puskesmas dan
dalam agar lebih pengobatan petugas lab
pengambilan terampil
darah
FORM FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Apotek

Proses yang dianalisis 1. Menerima resep 2. Penomoran resep 3. Skrining resep 4. Mengelola resep 5. Memberi Etiket 6.
Penyerahan obat
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Damzah, SKM Memimpin kegiatan analisis resiko, monitoring
kegiatan apotek
Anggota Firmansyah, S. Farm., Apt Bertanggung jawab pada pelayanan dan monitoring
ketersediaan obat di apotek dan di gudang,
menjelaskan cara penggunaan dan penyimpan obat
kepada pasien, membantu dalam pemberian obat
Yulianingsi R, S. Farm Mengecek ketersediaan obat, menyimpan obat
pelaporan obat, dan membuat kartu stok obat
Dokter Membuat resep yang sesuai formularium nasional
obat
Petugas pencatat (notulis) Yusria Mencatat atau membantu kelengkapan etiket obat
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis :

Resep

Resep diberi nomor

Skrining Tidak Konfirmasi kepada

Resep Lengkap penulis resep

Lengkap

Petugas menyiapkan obat

sesuai permintaan diresep

Memberi label/etiket pada

kemasan obat
Penyerahan obat disertai
pemberian informasi obat
kepada pasien

Pasien Pulang
II. Identifikasi failure modes :

No Tahapan Proses Failure modes

1. Resep Tidak ada
2. Penomoran Resep Resep tidak berurutan
3. Skrining resep Tulisan nama obat, jumlah obat, dosis tidak lengkap
4. Mengelola resep Salah nama obat, salah ambil obat
5. Memberi etiket Etiket tertukar
6. Penyerahan obat Salah memberikan informasi obat
7. Pasien pulang Tidak ada

III. Tujuan melakukan analisis FMEA

Memperbaiki sistem pelayanan obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di apotek

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode :

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1. Resep Tidak ada Tidak ada

2. Penomoran Resep Resep tidak berurutan Resep pasien tertukar dengan pasien lain
Tulisan nama obat, jumlah obat, dosis tidak
3. Skrining Resep Salah hitung dosis, salah mengambil obat
lengkap
4. Mengelola Resep Salah baca nama obat, salah ambil obat Obat yang diberikan tidak sesuai dengan resep
Obat tidak sesuai dengan penyakit yang
5. Memberi Etiket Etiket tertukar
diindikasikan
6. Penyerahan Obat Salah memberikan informasi obat Pasien tidak sembuh

7. Pasien Pulang Tidak ada Tidak ada

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode :

Upaya yang telah

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab
dilakukan

1 Resep Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2 Penomoran resep Resep tidak berurutan
Tulisan nama obat, jumlah obat,
3 Skrining resep
dosis tidak lengkap
Salah baca nama obat, salah ambil
4 Mengelola resep
obat
5 Memberi etiket Etiket tertukar
6 Penyerahan obat Salah memberikan informasi obat
Pasien tidak
Resep pasien tertukar Menanyakan ke pasien
mengembalikan
dengan pasien yang lain nomor antrian resep
nomor antrian resep
Konfirmasi kembali
Salah hitung dosis, salah Tulisan dokter kurang
kepada yang menulis
mengambil obat jelas
resep / dokter
Konfirmasi kembali
Obat yang diberikan tidak Tulisan dokter kurang
kepada yang menulis
sesuai dengan resep jelas
resep / dokter
Diingatkan kembali
Petugas memberikan
petugas untuk teliti
Pasien salah meminum obat obat tidak sesuai
dalam memberikan
penyakitnya
etiket obat
Petugas mempelajari
Petugas tidak
kembali tentang
Pasien tidak sembuh mengerti informasi
informasi obat yang
tentang obat
benar

7 Pasien pulang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut :

Upaya kendali D RPN (Risk

Tahapan S O
Failure Modes Akibat Kemungkinan sebab yg sdh (Detectability Priority
Proses (Severty) (Occurrence)
dilakukan ) Number)
Resep Tidak ada Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 1
Resep pasien
Pasien tidak Menanyakan ke
Penomoran Resep tidak tertukar
1 mengembalikan 2 pasien nomor 2 4
resep berurutan dengan pasien
nomor antrian resep antrian resep
yang lain
Tulisan nama Salah hitung Konfirmasi
obat, jumlah dosis, salah Tulisan dokter kembali kepada
Skrining resep 4 2 1 8
obat, dosis mengambil kurang jelas yang menulis
tidak lengkap obat resep / dokter
Salah baca Obat yang Konfirmasi
Mengelola nama obat, diberikan tidak Tulisan dokter kembali kepada
5 2 5 50
resep salah ambil sesuai dengan kurang jelas yang menulis
obat resep resep / dokter
Diingatkan
kembali petugas
Petugas memberikan
Pasien salah untuk teliti
Memberi etiket Etiket tertukar 5 obat tidak sesuai 2 2 20
minum obat dalam
penyakitnya
memberikan
etiket obat
Petugas
Salah Petugas tidak
Penyerahan Pasien tidak mempelajari
memberikan 3 mengerti informasi 6 1 18
obat sembuh kembali tentang
informasi obat tentang obat
informasi obat
Pasien pulang Tidak ada Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 1
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan . (Gunakan Diagram
Pareto)

Failure modes : Persentase

No RPN Kumulatif keterangan
(urutkan dari RPN tertiggi ke terendah) kumulatif
1 Salah pengambilan obat, salah penghitungan dosis 50 50 50%

2 Etiket tertukar 20 70 70%

Tidak dijelaskan dengan baik kepada pasien tentang
3 18 88 88%
informasi obat
4 Resep tidak lengkap (identitas pasien tidak lengkap) 8 96 96%

5 Resep tidak diberi nomor, salah penomoran 4 100 100%

VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut,tetapkan penanggungjawaban dan kapan
akan dilakukan

RPN (Risk
Tahapan Failure Kemungkinan Upaya kendali yg Kegiatan yg Penanggung
Akibat S O D Priority Waktu
Proses Modes sebab sdh dilakukan direkomendasikan jawab
Number)
Obat yang
Menghimbau
Salah baca diberikan Konfirmasi
dokter untuk
Mengelola nama obat, tidak Tulisan dokter kembali kepada Yulianingsi R,
5 2 5 50 menulis resep Apr-18
resep salah ambil sesuai kurang jelas yang menulis S.Farm
dengan benar dan
obat dengan resep / dokter
teliti
resep
Mengingatkan
Diingatkan
Pasien Petugas kepada petugas
kembali petugas
Memberi Etiket salah memberikan obat apotek untuk selalu Yulianingsi R,
5 2 untuk teliti dalam 2 20 Apr-18
etiket tertukar meminum tidak sesuai
memberikan
teliti dalam S.Farm
obat penyakitnya memberiksn etiket
etiket obat
obat
Petugas Menghimbau
Salah Petugas tidak
Pasien mempelajari petugas untuk
Penyerahan memberika mengerti Yulianingsi R,
tidak 3 6 kembali tentang 1 18 melakukan PIO Apr-18
obat n informasi
sembuh
informasi tentang
informasi obat dengan baik dan
S.Farm
obat obat
yang benar benar kepada pasien
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Upaya RPN
Tahapan Failure Kemungkina kendali yg (Risk Kegiatan yang Penanggung Kegiatan yang
Akibat S O D S O D RPN
Proses Modes n sebab sdh Priority direkomendasikan jawab dilakukan
dilakukan Number)
Obat Konfirmasi
yang kembali Menghimbau Menghimbau
Salah baca
diberikan Tulisan kepada dokter untuk dokter untuk
Mengelola nama obat, Yulianingsi
tidak 5 dokter kurang 2 yang 5 50 menulis resep menulis resep 3 2 3 18
resep salah ambil R, S.Farm
sesuai jelas menulis dengan benar dan dengan benar dan
obat
dengan resep / teliti teliti
resep dokter
Diingatkan
kembali Mengingatkan Mengingatkan
Petugas
Pasien petugas kepada petugas kepada petugas
memberikan
Memberi Etiket salah untuk teliti apotek untuk Yulianingsi apotek untuk
5 obat tidak 2 2 20 3 1 2 6
etiket tertukar meminu dalam selalu teliti dalam R, S.Farm selalu teliti dalam
sesuai
m obat memberika memberikan memberikan
penyakitnya
n etiket etiket obat etiket obat
obat
Petugas
Menghimbau Menghimbau
mempelajar
Salah Petugas tidak petugas untuk petugas untuk
Pasien i kembali
Penyeraha memberika mengerti melakukan PIO Yulianingsi melakukan PIO
tidak 3 6 tentang 1 18 2 2 2 8
n obat n informasi informasi dengan baik dan R, S.Farm dengan baik dan
sehat informasi
obat tentang obat benar kepada benar kepada
obat yang
pasien pasien
benar
XI. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA :

Menerima resep dari

Memberikan nomor antrian kepada pasien

Menulis nomor antrian pasien diresep

Melihat Tidak
kelengkapan Memanggil pasien dan menanyakan
identitas pasien identitas

Ya

Melihat Tidak Bertanya ke Dokter yang menulis

kelengkapan
resep
resep
 Ya

Petugas menyiapkan obat sesuai permintaan resep

Memberi label / etiket pada kemasan

obat

Memanggil pasien

Meminta nomor antrian dari pasien dan

mencocokkan dengan nomor antrian
diresep

Menanyakan
Penyerahan kepasien apakah Tidak
obat-obat Mengulang memberikan
mengerti informasi
kepada pasien informasi obat kepasien
obat yg dijelaskan

Ya

Menyerahkan obat
kepasien
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Alamat : JL. SONA No 72 Tlpn (0453) 22035

EVALUASI PELAKSAANAAN PROGRAM MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

No Masalah Analisis masalah Rencana Perbaikan Pelaksanaan Hasil-hasil yang Tindak Lanjut Ket
(Plan) Perbaikan (Do) dicapai (CheCk) (Action)
1 Waktu tunggu Kurangnya petugas Akan dilakukan Menambahkan Pasien sudah Memberikan
pendaftaran terlalu loket penambahan petugas loket tidak menunggu pelayanan yang
lama petugas loket sebanyak 3 orang lama lagi di maksimal
tempat
pendaftaran/loket
2 Terjadi kesalahan Tidak ada nomor Pengadaan nomor Membuat kartu Pasien lebih Menjaga nomor
dalam antrian pasien antrian antrian antrian teratur dan antrian agar tidak
terarah dalam rusak atau hilang
mengantri di
ruang
pendaftaran
3 Pencegahan dan Minimnya Pengadaan APD Petugas sudah Petugas terhindar Disarankan kepada
kontrol infeksi masih ketersediaan APD dan Hand Hiegene menggunakan dari resiko setiap petugas untuk
kurang disadari dan Hand Hiegene APD dan Hand infeksi selalu menggunakan
Hiegene nasokomial APD dan Hand
Hiegene
4 Pasien tidak Pasien lupa dan Dibuatkan nomor Telah dibuatkan Setiap datang Disarankan kepada
membawa kartu kehilangan kartu kartu berobat dan nomor kartu berobat pasien pasien untuk selalu
 berobat berobat family folder yang berobat dan sudah membawa membawa nomor
baru family folder yang nomor kartu kartu setiap kali
baru berobat berobat ke
puskesmas
5 Pelayanan diberikan Dokter yang Ada petugas Petugas yang Pasien terlayani Asisten dokter atau
oleh asisten dokter memberi pelayanan kesehatan yang diberikan dengan baik kepala ruangan
atau kepala ruangan sedang izin atau menggantikan wewenang telah harus selalu siap di
tidak hadir (penanggung jawab melaksanakan tempat
ruangan) tanggungjawabny
a
6 Pasien masih ada Kurangnya kursi Penambahan kursi Telah dilakukan Tidak ada lagi Menjaga kursi
yang berdiri saat antrian dibagian antrian untuk penambahan kursi pasien yang antrian agar tidak
antrian dibagian pendaftaran pasien antrian di bagian berdiri saat antri rusak
pendaftaran pendaftaran di bagian
pendaftaran
7 Pasien hampir jatuh Kursi yang Mengganti kursi Pasien sudah Tidak terjadi Menjaga kursi yang
digunakan terbuat plastik tersebut menggunakan resiko pasien sudah ada dengan
dari plastik dengan kursi besi kursi kayu yang jatuh dari kursi baik
sehingga tidak atau kayu lebih kuat
mampu menahan
berat badan yang
terlalu berat
8 Pasien hampir jatuh Tangga tempat Mengganti atau Pasien sudah Tidak terjadi Menjaga tangga
tidur pasien rusak memperbaiki menggunakan resiko pasien tempat tidur pasien
tangga tempat tidur tangga tempat jatuh dari tangga yang ada dengan
pasien tidur yang baru tempat tidur baik
9 Penataan Rekam Belum teraturnya Penataan kembali Rekam medik Petugas sudah Diharapkan tidak
Medik yang belum sistem penataan tempat rekam sudah tertata mencari rekam pernah terjadi
teratur rekam medik medik sesuai dengan medik pasien kesalahan dalam
nomor dan sesuai dengan pengambilan rekam
wilayah tempat wilayah tempat medik pasien
tinggal pasien tinggalnya
10 Ada resep yang sulit Resep dokter Mengkonfirmasika Petugas Tidak terjadi Petugas siap
terbaca dengan jelas menggunakan huruf n kembali menanyakan kesalahan dalam mengkonfirmasi
sambung kepetugas yang kembali resep pemberian obat bila ada resep yang
menulis resep obat obat yang sulit karena petugas sulit terbaca
terbaca telah
mengkonfirmasi
resep yang sulit
terbaca
11 Prasarana pendukung - Wastafel Pengadaan Mengadakan dan Petugas sudah Menjaga wastafel
belum memadai rusak Wastafel dan stom memperbaiki menggunakan dan stom alat
- Belum ada alat wastafel dan stom wastafel dan dengan baik
stom alat stom alat
12 Masih ada petugas Petugas belum Sosialisasi SOP Telah di Petugas sudah Pertahankan dan
yang kurang paham denga SOP ditiap pertemuan sosialisasikan mulai paham tingkatkan
melakukan pelayanan bulanan SOP saat lokmin dengan SOP
sesuai SOP
13 Tempat pengambilan Alat-alat Pengadaan alat-alat Petugas sudah Pasien sudah Menggunakan dan
darah laboratorium yang LAB yang baru menggunakan mendapatkan menjaga alat-alat
belum lengkap alat-alat LAB pemeriksaan lab lab dengan baik
yang baru yang lebih
lengkap
14 Prasarana pendukung Belum ada tempat Pengadaan tempat Pembuatan berita Tidak ada lagi Petugas selalu
belum memadai obat kadaluarsa obat kaduluarsa acara obat kadaluarsa mengontrol obat
pengembalian yang tersimpan agar tidak ada yang
obat kadaluarsa ke lagi di kadaluarsa
DINKES puskesmas
15 Prasarana pendukung Tangga yang terlalu Memperbaiki Melakukan Tangga gudang Memelihara tangga
belum memadai terjal / miring tangga di gudang perbaikan tangga obat sudah baik / gudang obat dengan
obat di gudang obat tidak miring lagi sebaik mungkin
16 Pasien kesulitan Belum ada tempat Dibuatkan tempat Sudah ada petugas Pasien sudah Petugas harus selalu
mendapatkan dan petugas di informasi dan dibagian informasi mudah berada di tempat
informasi bagian informasi petugasnya mendapatkan informasi
 informasi saat
datang berobat
17 Sarana dan prasarana Saluran Akan dibuat SPAL Sudah ada SPAL Sudah tidak ada Memelihara SPAL
belum memadai pembuangan air yang memenuhi yang memenuhi air yang yang sudah ada
limbah belum syarat syarat merembes lagi
memenuhi syarat
18 Sarana dan prasarana Tidak tersedia Akan dibuatkan Sudah dibuatkan Sampah-samoah Memelihara tempat
yang belum memadai tempat tempat pembuangan tempat di puskesmas pembuangan
pembuangan sampah akhir pembuangan sudah sampah yang ada
sampah akhir sampah akhir dikumpulkan di
tempat
pembuangan
sampah akhir