SURAT PERMOHONAN DAN JAMINAN

Kepada Yth :
Direktur Lalu Lintas Keimigrasian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FATMAH ABDURAHMAN BASALAMAH

NIK : 1276045909630003
Tempat/ Tgl. Lahir : Tebing Tinggi, 19 September 1963
Alamat : Jl. Lengkuas Lk. II Kel. Bandar Sakti
Kec. Bajeni Kota Tebing Tinggi

Dengan ini saya sebagai Penjamin bermohon kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan
Visa Kunjungan Sosial Budaya 211A kepada Suami dan Anak-anak saya. Saya akan
bertanggung jawab atas apa yang mereka lakukan selama berada di Indonesia.

1. Nama : FAISAL MOHAMMED OMAR BIN SUWEDAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Sumatra, 01 Januari 1959
No. Paspor : 08939454

2. Nama : DANYAH FAISAL MOHAMMED BIN SUWEDAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Jeddah, 20 Desember 1999
No. Paspor : 08844601

3. Nama : FARAH FAISAL MOHAMMED BIN SUWEDAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Jeddah, 24 Mei 2002
No. Paspor : 08844602

Demikian Surat Permohonan dan Jaminan ini dibuat dengan sebenarnya, Mohon kiranya Bapak
dapat memberikan Visa Permohonan tersebut. atas perhatian dan bantuan dari Bapak, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon/ Penjamin

FATMAH ABDURAHMAN BASALAMAH