Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Kepada : Optik NIKO


Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :
Nama : Rubinem
Umur : 48 th
No. Kartu JKN : 990557436
Diagnosa : Disorders of Refraction (H52)
No. Kunjungan p-care : 06070731121P000046
Kelas Perawatan : 3 (Tiga)
Atas bantuannya diucapkan terima kasih

Lubuklinggau,15 November 2021

(dr. Catur Bhaktiana Dewi)

PUSKESMAS L.SIDOHARJO

FORMULIR RESEP KACAMATA

Nama : Rubinem
Umur : 48 th
No JKN : 990557436

Lubuklinggau, 15 November 2021


Pemeriksa, Dokter Puskesmas

(Hendrick Kaswady .S.T, Amd.RO) (dr. Catur Bhaktiana Dewi)

Anda mungkin juga menyukai