P age |1

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik)

Banyuwangi, ......................................
Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Perihal : Izin Gangguan
(Hinder Ordonantie / HO) Di-
Banyuwangi

Bersama dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan
Izin Gangguan (HO) Baru untuk kegiatan ..........................................................
dengan keterangan sebagai berikut:
1. Pemohon/Penanggungjawab
a. Nama Pemohon :
b. Jabatan Pemohon :
c. Alamat Pemohon :
d. No. Telepon Pemohon :

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat Perusahaan :
c. Nomor & Tgl Akte Pendirian :
d. NPWP :

3. Surat Kuasa
a. Permohonan untuk/an. :
b. Surat Kuasa Nomor :
c. Kedudukan/hubungan pemohon
dengan yang diberi kuasa :

4. Lokasi Bangunan/Tempat Usaha

a. Lingkungan/Dusun/Jalan :
b. Kelurahan/Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Bangunan di tepi jalan : Provinsi/Kabupaten/Desa/Lingkungan*

5. Kepemilikan Tanah
a. Status Kepemilikan Tanah
b. Kepemilikan Tanah An
c. Nomor/Tahun
d. Luas Lahan
Luas Tempat Usaha
: SHM/HGU/HGB/AJB/Letter C*
:
:
: m2
: m2
 P age |2

6. Usaha/Kegiatan
a. Jenis Usaha/Kegiatan :
b. Bahan Baku/Diperoleh dari :
c. Proses Produksi :
d. Jenis dan Kapasitas Produksi :
e. Jenis limbah : Padat/Gas/Cair/Dll*
f. Jenis gangguan : Lingkungan (fungsi tanah/air tanah/sungai
laut/udara/getaran/kebisingan)*
Sosial kemasyarakatan
Ekonomi
g. Jumlah Tenaga Kerja :
h. Sumber Energi :
i. Usaha Pengelolaan :
Lingkungan (bagi yang bebas
AMDAL)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sesuai ketentuan. Demikian

permohonan kami, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi,
Kepala Desa / Lurah Yang menyatakan,

Materai 6.000
..................................... ...............................
Mengetahui,
Camat

.................................

*Coret yang tidak perlu

 P age |3

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor KTP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Memindahkan, lokasi usaha apabila pemerintah membutuhkan untuk

perkembangan kota yang sesuai dengan rencana tata ruang kota;
2. Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan pada sekitar lokasi usaha;
3. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan mengurus
perizinan lain yang diperlukan;
4. Apabila di kemudian hari ternyata informasi dan data yang kami berikan tidak
benar atau palsu serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan
yang ada, kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan izin yang telah
diterbitkan dan diproses sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun.

Banyuwangi,
Kepala Desa / Lurah Yang menyatakan,

Materai 6.000
............................................ .................................................

Mengetahui,
Camat

..................................................
 P age |4

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga dari

perorangan/perusahaan atas nama : ............................................................
beralamat : .................................................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan bila di daerah kami berdiri
usaha/kegiatan : ........................................................................................
dengan mentaati semua aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga.

1. Tetangga sebelah Utara

1. 1. ( )
2. 2.( )
3. 3.( )
4. 4.( )
5. 5.( )
2. Tetangga sebelah Timur
1. 1. ( )
2. 2.( )
3. 3.( )
4. 4.( )
5. 5.( )
3. Tetangga sebelah Barat
1. 1. ( )
2. 2.( )
3. 3.( )
4. 4.( )
5. 5.( )
4. Tetangga sebelah Selatan
1. 1. ( )
2. 2.( )
3. 3.( )
4. 4.( )
5. 5.( )

Mengetahui RT

.........................................

Banyuwangi, .............................................
Mengetahui :
Camat............................................ Kepala Desa / Lurah ........................

........................................................ ........................................................
 P age |5

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor KTP : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini kami memiliki sebidang tanah di lokasi ---------------------------------------------------
Kecamatan ------------------------------------------------------------------------------- Kabupaten Banyuwangi.
Tanah tersebut tercantum dalam Kepemilikan Tanah berupa SHM/AJB/HGB/HGU/Letter C** --- :
Nomor : Persil : Petok :
Tahun :
Luas : m2.
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah tersebut tidak keberatan
digunakan Saudara sebagai bangunan/tempat usaha;
Nama : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor KTP : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat pernyataan
ini dinyatakan palsu, kami bersedia dituntut sesuai jalur hukum yang berlaku (sebagai persyaratan
untuk Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT), Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin
Undang-Undang Gangguan (HO).

Banyuwangi,.......................................

Kepala Desa / Lurah :................................ Yang Menyatakan

Materai 6.000
.......................................... ......................................

Mengetahui,
Camat ..................................

..............................................

* Diisi apabila status kepemilikan tanah tercantum atas nama selain pemohon izin;
** Coret yang tidak perlu.
 P age |6

KUTIPAN LETTER C

PROPINSI : Jawa Timur

KABUPATEN : Banyuwangi

KECAMATAN :

DESA / KELURAHAN :

ATAS NAMA :

NO. PETOK :

NO. PERSIL KLASS LUAS (m2) KETERANGAN

Banyuwangi,

Kepala Desa / Lurah

________________