Tanggal Cetak : 24 Jun 2018 10:12:13

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1300471891

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : DJARI BIN COKRO

Tempat Lahir : MALANG

Tanggal Lahir : 07 Aug 1955

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Influenza 11 Jun 2018 dr. Risca 3020218 06 Jun 2019

Trisnawati

Meningitis 11 May 2018 dr. Risca J201705002 25 Apr 2021

Meningokokus Trisnawati

dr. Risca Trisnawati