FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL

PROFESIONALITAS INDIVIDU

Namamahasiswa : Rina Herayanti Periode Penilaian : 1 s/d 13 Maret 2021

Tempat pelaksanaan : RSUD Leuwiliang Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

BOBO SKORE TOTA

NO ASPEK YANG DINILAI
T 4 3 2 1 L
1. Komunikasi 20
Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan
sopan setiap berinteraksi.
Mampu berkomunikasi dengan perawat dan
tenaga kesehatan lain dengan baik.
Mampu menyampaikan pendapat dengan
baik.
Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan,
bersih dan rapi dan Islami (baju, tanda
pengenal dan sepatu).
. Datang dan pulang selalu sesuai dengan
waktu dinas.
Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 20
Mampu memahami tugas-tugas yang
menjadi tanggungjawabnya.
Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
Mampu menyelesaikan masalah dengan
cepat dan konstruktif.
Menunjukkan semangat (pengerahan
kemampuan) secara maksimal.
Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain
Melakukan operan dengan petugas
kesehatan (data, hasil tindakan, evaluasi dan
tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
Menunjukkan kepercayaan diri (tidak
minder/ malu).
Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
Menunjukkan kepedulian terhadap
lingkungan.
 5 Knowledge (30%)
Pengetahuan dalam mengkaji 20
Kemampuan dalam analisa masalah
Kemampuan mengkaitkan rencana
intervensi denganmasalah
Kemampuan analisa terhadap tindakan
Menggunakan konsep dan teori

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak 1 =melakukan 2 =melakukan 3 =melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara 100% diantara sub
subkomponen. subkomponen subkomponen komponen.
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rina Herayanti Hari/ Tanggal: Kamis, 11 Maret 2021

Tempat pelaksanaan : RSUD Leuwiliang Kasus : PNC
NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
0 1 2
Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
Komunikasi 5
Kedisplinan 5
Kerjasama 2
IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Mahasiswa Penilai
(…………………………………………..)(…………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Rina Herayanti Hari/ Tanggal: Kamis, 11 Maret 2021

Tempat pelaksanaan : RSUD Leuwiliang Kasus : ANC
NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
0 1 2
Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 5
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 5
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50
Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : Rina Herayanti Hari/ tanggal :

Tempat Pelaksanaan : RSUD Leuwiliang Prosedur & Kasus : …………
KOMPONEN PENILAIAN U/
1 2 3 4
C
Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
Melaksanakan Inform Consent
Menjelaskan prosedur kepada pasien
Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
Melibatkan anggota keluarga klien.
Melakukanprosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman
kepada pasien*)
Kemampuan tehnik
Melakukan tindakan sesuai urutan.
Melakukan tindakan secara efektif.
Menggunakan waktu dan alat secara efisien
Tehnik aseptic
Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
Menggunakan APD dengan benar.
Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
Mencari bantuan saat diperlukan
Manajemen sesudah prosedur
Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
Memonitor hasil tindakan.
Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal
precaution.
Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
Kemampuan komunikasi terapeutik
Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan
menjawab pertanyaanya
Berbicara dengan kata-kata yang mulia
Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
0. Mempertimbangkan kondisipasien
Respek c. Percaya kepadaklien
Empati d. Sadar akan keterbatanklien
1 . Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap preinteraksi
– terminasi
Jumlah skor
Nilai =JumlahSkor x 100
SkorMaksimal

1= melakukan 2= 3 = melakukan 51-75 4 = melakukan U/C : unable to

kurang dari 25% melakukan % dari subkomponen lebih dari 76% dari comment/ not
dari sub 26- 50 % sub komponen observed
komponen dari sub
komponen
Penilai,

(…................................................)
 FORM PENILAIAN
PENYULUHAN INDIVIDU
MahasiswaNers : ……………………………………………………………………………..
Waktu (Hr, Tgl, :
Jam ) ………………………………………………………………………………
JudulPenyuluhan : ……………………………………………………………………………..

SKOR
N NIL KE
ITEM PENILAIAN BOBOT
o 1 2 3 4 5 AI T

1 Kemampuan membuat
10
proposal penyuluhan
2 Kemampuan
mengkorelasikan isi literatur 20
dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama 20
penyuluhan
4 Kemampuan melakukan
20
penjelasan materi
5 Organisasi dalam
penyuluhan: media, proses 10
penyuluhan dan tanya jawab.
6 Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill 20
komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai=…………………(............................................................................)

………..…,
……………………………………
Penilai

(…………………………………)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKIM
KEPERAWATAN MATERNITAS
LEMBAR PENILAIAN ANTENATAL CARE

NAMA : Rina Herayanti HARI/TANGGAL : Senin, 15/3/2021

NPM : 18190100065 PEMBIMBING :

NO ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET

1 PERSIAPAN 3
Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
Persiapan alat
Pengosongan kandung Kemih pasien
2 KOMUNIKASI 4
Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
Menanyakan keadaan ibu dan keluhan
Menjaga privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi Ibu
3 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum 3
Memeriksa keadaan umum dan kesadaran klien
Memeriksa tanda-tanda vital, timbang berat
badan klien
Pemeriksaan Toraks 4
Auskultasi jantung paru
Pemeriksaan payudara dan putting susu
Pemeriksaan Abdomen 14
Melakukan Inspeksi Abdomen dan Mengukur
TFU 2
Gerakan leopold 1 3
Gerakan leopold 2 3
Gerakan leopold 3 3
Gerakan leopold 4 3
Auskultasi DJJ 6
Tentukan punctum Maksimum 3
Nilai Frekuensi, keteraturan, kekuatan denyut
jantung 3
Pemeriksaan Perineum 4
Mengatur posisi klien 1
Memeriksa Kebersihan daerah perineum 1
Memeriksa adakah perdarahan/ pengeluaran
pervaginam Haemmoroid, varises 2
Pemeriksaan Ekstremitas Bawah 3
Memeriksa ad tidaknya edema
 Memeriksa adanya varises
Memeriksa refleks patela
Teknik Pemeriksaan (sistematika, ketepatan
4 prosedur maupun alat) 2
5 Responsi 5
Kemampuan melakukan pengkajian
Data Objektif
Data Subjektif
Data Penunjang lainnya

Kemampuan Menganalisa data masalah

keperawatan 7
Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan
termasuk memprioritaskan 6
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi 5
Kemampuan Menetapkan tindakan keperawatan
sesuai dengan diagnosis Keperawatan 7
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan 8
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan 10
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk
modifikasi tindakan 4
Bekerjasama dengan profesi lain 2
Dokumentasi 3
TOTAL NILAI 100
Penguji

( )
 KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM INTRANATAL

Nama : Hari/Tanggal :
NPM : Penguji :

No ASPEK NILAI KET

Seharusnya I II
1 Persiapan Alat
Kelengkapan 2
Sterilitas (alat, cuci tangan) 4
Tersusun sistematis
2
2 Kala I :
Pengawasan ibu (keadaaan umum, TTV) 1
Palpasi abdomen (letak dan posisi janin,
penurunan kepala) 5
Kontraksi uterus
Denyut jantung janin 2
Pengosongan kandung kemih 2
Rektum 1
Pengeluaran cairan mekonium 1
Pemeriksaan dalam (sistematika, tepat, 1
sterilitas) 3
Memperhatikan aspek fisik (kebersihan,
cairan, nutrisi) 2
Memperhatikan aspek psikososial (nama
klien, empati, hubungan dengan 2
keluarga, penjelasan proses persalinan)
Membantu mengurangi nyeri
Kenyamanan klien (posisi, pakaian
2
1

SUBTOTAL 31
3 Kala II
Menyebutkan tanda-tanda kala II 2
Cara memimpin meneran 3
Cara membantu proses kala II (tehnik 8
aseptik, keamanan dan kenyamanan ibu
dan bayi)
Pengawasanterhadap ibu : keadaan 1
umum, TTV
Kontraksi uterus 2
Pengeluaran darah dan lendir 1
Pembukaan serviks 1
Pengawasan janin : Djj, pengeluaran 2
mekonium
 Cara amniotomi 2
Cara episiotomi 2
Bantuan terhadap bayi (tepat, aman, 5
steril)
Nilai APGAR bayi 3
Bonding & attachment 1

4 Kala III
Menyebutkan tanda-tanda kala III 3
Pengawasan ibu :
Tanda-tanda vital 1
Kebutuhan fisik dan psikososial 2
Ibu
Kontraksi uterus 2
Perdarahan 1
Robekan perineum 1
Pemeriksaan tanda lepas plasenta 2
Pengosongan kandung kemih 2
- Cara melakukan pertolongan kala III 5
2
Pemeriksaan kelengkapan plasenta
SUBTOTAL
5 Kala IV
Pengawasan terhadap ibu :
Keadaan umum, ttv 1
Kontraksi uterus 2
Perdarahan 2
Kebutuhan nutrisi dan cairan 1
Kebersihan, keamanan, dan kenyamanan 2
Bonding dan attachment
Perionerafi 1
Penjelasan kepada keluarga 2
Kelengkapan dan keakuratan pencatatan 1
2
dan pelaporan
Cuci tangan 1
SUBTOTAL 15
TOTAL SKOR 100
Mahasiswa Pembimbing
( ) ( )
 Format Penilaian Postpartum

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – STIKIM

KEPERAWATAN MATERNITAS
LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM POSTPARTUM

Nama : Rina Herayanti Hari/Tanggal : 24 Februari 2021

NPM : 18190100065 Pembimbing :
NO ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET
1 PERSIAPAN 2
Cuci tangan sebelum dan sesudah
pemeriksaan
Menyiapkan alat
2 KOMUNIKASI 4
Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
Menanyakan Keluhan ibu dan bayinya
Menjaga Privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi Ibu
3 PEMERIKSAAN 3
Pemeriksaan Umum :
Memeriksa Keadaan umum klien, kesadaran
dan penampilannya
Memeriksa tanda-tanda Vital
Memeriksa status generalis sesuai dengan
keluhan yang ada
Pemeriksaan Payudara 4
Payudara dan Putting susu
Melakukan stimulasi produksi ASI
Pemeriksaan Perut 12
Melakukan inspeksi abdomen (2)
Memeriksa tinggi fundus uteri, kontraksi serta
posisinya (4)
Melakukan stimulasi kontraksi uterus (2)
Memeriksa apakah kandung kemih kosong (2)
Memeriksa diatasis rectum abdominalis (2)
Pemeriksan Perineum 8
Mengatur poisis klien (1)
Memeriksa jahitan episiotomi jika ada, ada
tidaknya REEDA (2)
Memeriksa kebersihan daerah perineum (1)
Memeriksa lokhea yang keluar (2)
Memeriksa adakah perdarahan dan adakah
haemorroid (2)
Pemeriksaan ekstermitas bawah 3
Memeriksa ada tidaknya edema
Memeriksa tanda Homan
 Memeriksa adanya varises

Teknik Pemeriksaan (sistematika,

4 ketepatan prosedur maupun alat) 2
5 Responsi 5
Kemampuan melakukan pengkajian
Data Objektif
Data Subjektif
Data Penunjang lainnya

Kemampuan Menganalisa data masalah

keperawatan 7
Kemampuan merumuskan diagnosis
keperawatan termasuk memprioritaskan 6
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi 5
Kemampuan Menetapkan tindakan
keperawatan sesuai dengan diagnosis
Keperawatan 7
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan 8
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan 10
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk
modifikasi tindakan 4
Bekerjasama dengan profesi lain 2
Dokumentasi 3
TOTAL NILAI 100

Penguji

( )
 DARTAR KEGIATAN
PRAKTEK PRAKTEK PROFESI

Nama : Stase:
NPM :
Hari/Tanggal:

No Waktu Kegiatan
TTD Mhs

Catatan: Jakarta, 2021

Dosen Pembimbing

(………………………………………)
Tindakan :
Hari/Tgl :
STANDAR
SPO
TINDAKAN
VIDEO
SKILLS/ILUS
TRASI
 PERALATAN Jumlah Ket

PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi

PELAKSANAAN

B Tahap Orientasi

C Tahap Kerja

D Tahap Terminasi

Jakarta, 2021
Mahasiswa
(………………………………………)