FR-AG.

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN ANAK

A. IDENTITAS UMUM
Nama :
No Register :
Umur :
Jenis Kelamin :
Ruang/Kelas :
Tgl MRS :
Instalasi Gizi RSU
Tgl Skrining : dr. S

B. ANTROPOMETRI
BB : Kg
TB/PB : cm
IMT (> 5 Th) :

C. ASUPAN MAKANAN SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

D. KESIMPULAN
1. TIDAK BERESIKO MALNUTRISI
2. BERESIKO MALNUTRISI
3. MALNUTRISI

DIAGNOSA PENYAKIT : ……………………………………………………….

DIET : ……………………………………………………….

PERLU/TIDAK PERLU ASUHAN GIZI LANJUT KARENA : MALNUTRISI/DIET KHUSUS

AHLI GIZI

………………………………..
 FR-AG. 2

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA

IDENTITAS PASIEN
Nama : TB /TL :
No Register : LILA :
Ruang/Kelas : Dokter yang merawat :
Tgl MRS : Alamat :
Umur :

1. Perubahan Berat Badan (Ya / tidak )

- BB biasanya :………………….. BB sekarang : ………………..
- Dalam waktu 6 bulan :………………….. Kg = ……………% (naik/turun)
- Status Gizi :…………………..
2. Perubahan Asupan Makan Ya / tidak ) , nafsu makan …………………….
3. Perubahan Gastrointestinal (Ya /tidak )
- Sulit menelan : (Ya /tidak ) - Muntah : (Ya / tidak ) ………..x/hari
- Sulit mengunyah : (Ya / tidak ) - Diare : (Ya / tidak ) ………..x/hari
- Mual : (Ya / tidak ) - Konstipasi : (Ya /tidak )
4. Alergi (Ya / tidak ), Intoleransi zat gizi (Ya / tidak ), berupa ………………………..
5. Diberikan diet khusus (Ya /tidak ) dan Modifikasi diet (Ya /tidak )
6. Diberikan makanan enteral (Ya / tidak ) berupa ……………………………
7. Diberikan makanan parenteral (Ya /tidak ) berupa …………………………

KESIMPULAN
1. TIDAK BERESIKO MALNUTRISI
2. BERESIKO MALNUTRISI
3. MALNUTRISI

DIAGNOSA PENYAKIT : ……………………………………………………….

DIET : ……………………………………………………….

PERLU/TIDAK PERLU ASUHAN GIZI LANJUT KARENA : MALNUTRISI/DIET KHUSUS

AHLI GIZI

………………………
 FR-AG. 3.1

Catatan asuhan gizi

NAMA :

NO REGISTER :

RUANG :

ASSESSMENT/REASSESSMENT EVALUASI
1. ANTROPOMETRI

2. BIOKIMIA

3. FISIK-KLINIS

4. RIWAYAT GIZI

5. RIWAYAT
PERSONAL

6. DIAGNOSA GIZI
 FR-AG. 3.2

RENCANA INTERVENSI GIZI

INTERVENSI GIZI PERUBAHAN DIET

DIET :

MONITORING DAN EVALUASI

TGL

BB (Kg)

ENERGI (Kkal)

PROTEIN (Gr)

FISIK/KLINIS

LABORATORIUM

LAIN-LAIN

KONSELING GIZI AHLI GIZI

… ………………………
……