Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y DENGAN KASUS FRAKTUR

DI RUANG LONTARA 4 BEDAH ONKOLOGI
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
MUH. FADLI RAJAB MINHADJ, S. Kep
NIM: 70900121010

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
 2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Senin, 08 November 2021
JAM PENGKAJIAN : 13.00 WITA
PENGKAJI : Muh. Fadli Rajab Minhadj, S. Kep
RUANG : Lontara 4 Ruangan Onkologi Kamar 8 Bed 6

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Yusrifar Bahar
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan terakhir : S1/Sederajat
Alamat : Barru
No. RM : 950103
Diagnostik Medis : Closed fraktur 1/3 midle left femur
Tgl masuk RS : Jumat, 14 Oktober 2021

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Muh Fadli Rajab Minhadj, S.Kep
Umur : 22 tahun
Pendidikan : Provesi Ners
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jeneponto

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
Klien merasa nyeri pada bagian ekstremitas bawah tepatnya pada kaki
bagian kiri dan kanan, serta terasa kram pada bagian kaki kanan.
b. Kronologi Penyakit Saat Ini
Klien mengatakan mengalami sakit pada kakinya sejak 1 bulan yang lalu
pasca kecelakaan lalu lintas, kemudian klien dirujuk ke RSUP Wahidin
Sudirohusodo dengan diagnosa medis Traumatic Brain Injuri.

c. Pengaruh Penyakit Terhadap Klien

Klien mengatakan penyakit yang dialaminya sangat mengganggu
 aktivitasnya sehari-hari.

d. Apa yang Diharapkan Klien dari Pelayanan Kesehatan?

Klien mengatakan sangat berharap agar penyakitnya bisa segera
membaik dan penyakitnya bisa segera hilang. Klien mengatakan ingin
sembuh secepatnya dan melanjutkan kuliahnya.

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Penyakit Masa Anak-Anak
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun ketika masih
pada masa anak-anak

b. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti apakah imunisasinya
ketika masa anak-anak lengkap atau tidak

c. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

d. Pengalaman Sakit/Dirawat Sebelumnya

Klien mengatakan dahulu pernah mengalami operasi pada tahun 2012
Klien juga mengatakan operasinya kala itu dilakukan pengangkatan
jaringan.

e. Pengobatan Terakhir
Klien mengatakan selama dirawat di RSUP Wahidin Sudirohusodo
hanya diberikan obat Amlodipine.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien mengatakan tinggal bersama orangtua dan saudanya dengan jumlah
saudara 6 orang.
 G1

G2

G3

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal : Garis keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan ? : Umur tidak diketahui

: Klien : Tinggal bersama

G1 : Kakek dan nenek klien telah meninggal akibat faktor usia
G2 : Ayah dan ibu klien sudah meninggal. Ayah klien adalah anak terakhir dari 4
bersaudara dan sedangkan ibu klien adalah anak kedua dari 3 bersaudara
G3 : Klien anak bungsu dari 4 bersaudara dan tinggal bersama 1 orang anak dan ??
menantunya 29
33
54
 b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Klien mengatakan hanya klien yang mengalami kanker di keluarganya.

c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau

menurun?
Klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang mempunyai penyakit
menular ataupun penyakit keturunan.

d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu

anggota keluarga sakit?
Keluarga klien mengatakan sangat sedih jika ada salah satu anggota
keluarga yang sakit. Keluarga klien juga mengatakan cemas dan khawatir
jika anggota keluarga yang sakit sampai harus dioperasi dan menjalani
perawatan dalam jangka waktu yang lama di RS.

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? Jelaskan secara rinci:
PQRST.
P. Nyeri bertambah ketika bergerak

Q. Tertusuk-tusuk

R. Kaki Kiri

S. Skala Nyeri 5 NRS

T. ± 5 menit nyeri hilang timbul

b. Apakah mengganggu aktifitas?

Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitasnya.

c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan

nyeri?
Klien mengatakan biasa mengonsumsi obat anti nyeri yang diberika oleh
perawat.

d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?

Klien mengatakan nyerinya akan berkurang jika telah minum obat,
mendengarkan ceramah dan mendengarkan murottal

e. Apakah ada riwayat pembedahan?

Klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan masa lalu.

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

a. AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolahraga? Jenis OR?
Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan sering berjalan kaki di
sekitar rumah usai menunaikan salat subuh pada pagi hari dan
setelah salat asar pada sore hari sekitar 20 menit dan dilakukan
setiap hari. Saat di RS, klien mengatakan saat pagi hari berjalan kaki
didampingi adiknya di sekitaran wilayah RS.

2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?

Klien mengatakan menggunakan alat bantu. Klien dibantu oleh
keluarga dan menggunakan kursi roda

3) Apakah ada gangguan aktifitas?

Klien mengatakan penyakit yang dialaminya sangat mengganggu
aktivitasnya sehari-hari.

4) Berapa lama melakukan kegiatan per hari? Jam berapa

mulai kerja?
Klien mengatakan menyiram bunga setiap pagi setelah berjalan-jalan
pagi, biasanya pukul 7 pagi. Kemudian dilanjutkan dengan aktivitas
bersih-bersih halaman rumah dan bagian dalam rumah. Klien
beristirahat pukul 11 menjelang siang. Klien mengisi waktu luang
dengan menonton TV, mendengarkan ceramah, mengobrol bersama
keluarga ataupun tetangga dan mengaji.

5) Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?

Keluarga klien mengatakan klien sangat hobi memelihara bunga.
Keluarga klien mengatakan klien memiliki ada beberapa jenis bunga
yang dikoleksi di rumah.

6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah

perlu bantuan? Jelaskan secara rinci.
Klien mengatakan merasa lemas ataupun lemah. Klien terlihat
kesulitan dalam bergerak. Klien juga tampak dibantu dalam aktivitas
apapun. Klien tidak mampu mengangkat kedua ekstremitas
bawahnya.
5 5
3 3

b. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien tidur siang setelah salat zuhur ± 1 jam dan tidur pada malam
 hari pukul 9 malam. Klien sebelum dirawat di RS selalu terbangun
pukul 3 subuh untuk menunaikan salat tahajjud. Saat di RS, klien
bangun pukul 4 subuh.

2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?

Sebelum dirawat di RS, klien mengisi waktu luang dengan
menonton TV, mendengarkan musik, mengobrol bersama keluarga
ataupun tetangga dan mengaji. Saat dirawat di RS, klien mengisi
waktu luang dengan mengobrol dengan anaknya ataupun sesekali
melihat-lihat keadaan di RS di jendela kamar perawatannya.

3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?

Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien menyediakan waktu
beristirahat pukul 11 menjelang siang.

4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?

Klien mengatakan hobi mengurus koleksi bunga-bunga yang
ditanamnya di halaman rumah.

5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

Klien mengatakan saat dirawat di RS lebih banyak beristirahat dari
biasanya. Aktivitas klien kebanyakan di tempat tidur.

c. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama,
nyenyak/tidak?)
Lama Tidur Siang : Klien mengatakan tidurnya pada siang hari ± 3
jam setelah menunaikan salat zuhur.
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam hari
± 6-7 jam. Klien tidur pukul 9 malam dan bangun pukul 3 subuh
sebelum dirawat di RS. Saat dirawat di RS, klien bangun pukul 4
subuh.
Klien mengatakan tidurnya nyenyak selama ini.

2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?

Klien mengatakan jarang terbangun untuk BAB pada malam hari.
Kebanyakan aktivitasnya terganggu pada siang hari.

3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum

tidur?
Klien mengatakan tidak pernah.
 4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Klien mengatakan membaca doa sebelum tidur.
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
Kebiasaan tidur : Klien mengatakan kebiasaan tidurnya baik dan
teratur selama ini.

6) Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya?

Lama Tidur Siang : Klien mengatakan tidurnya pada siang hari ± 1
jam setelah menunaikan salat zuhur. Lama Tidur Malam : Klien
mengatakan tidurnya pada malam hari ± 6-7 jam. Klien tidur pukul
9 malam dan bangun pukul 3 subuh sebelum dirawat di RS. Saat
dirawat di RS, klien bangun pukul 4 subuh. Klien mengatakan
tidurnya nyenyak selama ini.
7) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Klien mengatakan tidak sering, tapi pernah.

8) Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenisnya?

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan tidur saat suaminya
meninggal dunia. Klien mengatakan saat itu masih sulit menerima
kenyataan bahwa suaminya telah tiada.

9) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

Klien mengatakan pola tidurnya terganggu saat itu. Namun, saat ini
klien tidak mengalami gangguan apapun pada pola tidurnya.

3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum per hari?
Keluarga klien mengatakan klien menghabiskan air putih sebanyak 2
botol aqua sedang 600 ml (1200ml/hari).

b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum

klien?
Klien mengatakan tidak mempunyai minuman kesukaan. Klien
mengatakan rutin mengonsumsi air mineral.

c. Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?

Klien mengatakan tidak mempunyai minuman kesukaan.

d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?

Klien mengatakan tidak pernah.

e. Bagaimana pola pemenuhan cairan per hari?

Klien mengatakan rutin mengonsumsi air mineral sebelum dirawat di
 RS. Saat dirawat di RS, klien mengatakan selain mengonsumsi air
mineral, klien juga mengonsumsi susu 2x 200 cc.

f. Ada program pembatasan cairan?

Klien dan keluarga klien mengatakan tidak ada.

g. Bagaimana balance cairan klien?

Input :
Air minum 2 botol aqua sedang berukuran 600 ml/hari = (2 x 600 cc)
= 1.200 cc
Nasi = 2 x200 cc = 400 cc
Air minum + nasi = 1.200 cc + 400 cc = 1.600 cc

Output :
Urin sebanyak 2 aqua gelas berukuran 220 ml = 2 x 220 cc = 440 cc
IWL = BB x 15 = 50 x 15 = 750 cc
Urin + IWL + = 440 cc + 750 cc = 1.190 cc

Balance cairan : CM – CK – IWL = 1.600 cc – 750 cc = -850 cc

4. NUTRISI
a. Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
Keluarga klien mengatakan klien biasa makan nasi putih, ikan, ayam,
telur, tahu tempe, sayur, buah-buahan.

b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali per hari?

Keluarga klien mengatakan pola pemenuhan nutrisi klien sudah
memenuhi 4 sehat 5 sempurna. Klien makan 3x/hari dan porsi makan
selalu dihabiskan.

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?

Klien mengatakan suka semua jenis makanan. Klien mengatakan sangat
menjaga makannya agar tekanan darah klien tetap normal.

d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan.

e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

Klien mengatakan tidak ada dalam menelan maupun mengunyah.

f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?

Klien tidak menggunakan alat bantu. Klien tidak terpasang NGT.

g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?

Klien mengatakan mengalami susah bab sejak 1 hari yang lalu lalu.
 h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi?
Klien mengatakan semua gigi klien masi normal dan baik

i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan

dengan sistem pencernaan?
Keluarga klien dan klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem pencernaan.

j. Adakah program DIET bagi klien? Jenis? Jelaskan secara

RINCI!
Keluarga klien mengatakan tidak ada pembatasan cairan.

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Klien mengatakan, frekuensi BAB 1X perhari.

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar. Klien
mengatakan tidak pernah mengonsumsi minuman ataupun teh herbal
pelancar BAB.

3) Apakah ada kesulitan?

Klien mengatakan mengalami susah BAB saat ini

4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?

Klien mengatakan minum obat diare namun tidak ada pengaruh
sama sekali.

5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?

Klien mengatakan tidak ada.

b. Eliminasi Urin:
1) Apakah BAK klien teratur?
Klien mengatakan teratur buang air kecil ± 2-3x/hari.

2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta

perubahan yang terjadi dalam miksi?
Klien mengatakan BAK 2-3x pada pagi hari, biasanya pada saat
bangun dan setelah sarapan. BAK 2x pada siang hari, biasanya
sebelum salat zuhur dan saat bangun dari tidur siang. BAK 2x pada
malam hari setelah salat isya dan sebelum tidur. Urin berwarna
 kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada lendir, tidak berbusa dan
bau khas urin.

3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola buang air kecil.

4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan

alat bantu dalam miksi?
Klien mengatakan dahulu pernah mengalami pengangkatan jaringan
luka ganggreng pada kaki kirinya. Keluarga klien mengatakan klien
terpasang kateterin urin setelah operasi.

5) Berapa volume air kemih?

Keluarga klien mengatakan banyaknya urin klien yang keluar
kemarin ditampung dalam aqua gelas sebanyak 2 aqua gelas
berukuran 220 ml.

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAPASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernapas? Bunyi napas?
Dyspneu?
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas.
Bunyi napas vesicular. Klien tidak mengalami Dyspneu.

2) Apakah klien menggunakan alat bantu pernapasan? (Ya,

jelaskan apa jenisnya)
Klien tampak tidak terpasang alat bantu pernapasan.

3) Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk

melancarkan pernapasan?
Klien mengatakan tidak pernah merokok dan tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan untuk melancarkan pernapasan.

4) Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll?

Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap debu dan obat-obatan.

5) Apakah pernah dirawat dengan gangguan pernapasan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat dengan
gangguan pernapasan.

6) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernapasan

dan mendapat pengobatan?
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah punya riwayat
gangguan pernapasan dan mendapat pengobatan.
 b. KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan tidak merasa cepat lelah.

2) Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang

menyebar? Pusing? Rasa berat di dada?
Klien mengatakan tidak ada keluhan.

3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?

Klien mengatakan tidak pernah.

4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan

kardiovaskuler?
Klien mengatakan selama dirawat di RS hanya mendapat obat
Amlodipine yang dianjurkan untuk dikonsumsi 1x1 untuk
menurunkan tekanan darah tingginya.

7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Klien mengatakan mandi 2x sehari. Keluarga klien mengatakan klien
mandi pagi dan mandi sore secara teratur tiap hari. Klien mengatakan
klien tidak lagi menggosok gigi, hanya menggunakan tisu untuk
melap-lap gusi dan menggunakan listerine untuk berkumur-kumur.

b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?

Klien mengatakan mencuci rambut menggunakan sampo 1x/2 hari tiap
mandi pagi.

c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan

personal hygiene?
Keluarga klien mengatakan klien mampu membersihkan dirinya secara
mandiri. Klien mengatakan baru saja sudah memotong kukunya.

8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Klien mengatakan belum pernah melakukan hubungan seksual,
dikarenakan klien belum menikah.

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Status Emosi
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
 Klien merasa nyeri pada kaki bagian kiri dan kanan.

2) Bagaimana suasana hati klien?

Klien merasa saat ingin segera sembuh agar bisa kuliah lagi

3) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Klien merasa sedih dengan kondisinya saat ini.

4) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah,

gembira?
Klien mengatakan bila suasana hatinya sedih ataupun gembira,
klien akan menceritakan pada ibunya. Klien mengatakan bila
suasana hatinya marah, klien berusaha menahan marahnya.

b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien meyakini setiap sakit pasti ada obatnya. Klien mengatakan
sakit yang dialaminya sebagai penghapus dosa-dosanya dan lebih
mendekatkan klien dengan Allah SWT.

2) Hal-hal apa yang disukai klien?

Klien sangat suka dengan segala hal yang berkaitan dengan bunga.

3) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,

kelemahan yang ada pada dirinya?
Klien mengatakan keluarganya yang menjadi kekuatannya saat ini
untuk sembuh.

4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Klien mengatakan masih dapat makan secara mandiri dan klien
berani menggerakkan kakinya secara pelan-pelan.

2. Hubungan sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan semua tetangga di sekitaran rumahnya dianggap
teman dekat.

b. Siapa yang dipercaya klien?

Klien mengatakan sangat percaya pada orangtuanya.

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien aktif mengikuti
kegiatan bakti sosial tiap 2 mibggu sekali di kampungnya.

d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai

 kemampuan?
Klien mengatakan bekerja sebagai wiraswasta. Klien mengatakan
sesuai dengan kemampuan klien karena klien tau membawa mobil
membersihkan rumah.

3. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien mengatakan hanya menganut satu agama, yaitu agama Islam.

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam

menjalankan ibadah?
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah.

c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam

agama?
Klien mengatakan klien menunaikan salat 5 waktu tiap hari,
menyempatkan untuk selalu mengaji dan berdoa setelah menunaikan
salat wajib maupun salat sunah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Compos Mentis GCS: E=2 M=4 V=1
2. Kondisi klien secara umum: Klien tampak sehat dan seperti tidak ada
masalah kesehatan
3. Tanda-tanda vital
TD : 130/95 mmHg P : 18x/menit
N : 80x/menit S : 36,2°C
4. Pertumbuhan fisik:
TB : 165 cm IMT : 20,81 kg/m2
BB sebelum sakit : 60 kg BB saat sakit : 50 kg
5. Keadaan kulit:
Kulit berwarna putih langsat, kulit tampak bersih dan elastis, terdapat
luka dan pembengkakan pada kaki bagian kiri dan kanan.

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala
a. Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan, tidak berbau, keadaan kulit, rambut menyebar
merata dan sedikit uban, rambut lurus, halus dan bersih
 b. Mata tampak bersih, simetris, tidak ada secret, penglihatan baik,
pupil isokor, refleks pupil (+), sklera berwarna putih, konjungtiva
pink

c. Telinga berbentuk normal dan simetris, tidak ada serumen/sekret,

tidak ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk daun telinga, fungsi
pendengaran baik dan tidak terdapat nyeri telinga

d. Hidung masih berfungsi penciumannya dengan baik, tidak ada

polip, tidak ada sekret, tidak ada nyeri

e. Mulut tidak mengalami kelainan, kemampuan bicara kooperatif,

keadaan bibir lembab, tidak terdapat bercak putih pada lidah,
menggunakan gigi palsu total, napas tidak berbau busuk

2. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
peradangan ataupun pembengkakan pada tonsil, vena jugularis teraba
dan tidak ada pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan.

3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada normochest, tidak terdapat kelainan
bentuk, retraksi otot dada TAK, pergerakan selama pernapasan
simetris, jenis pernapasan dada.
b. Palpasi: simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa,
pernapasan tidak menggunakan otot bantu, tidak terdapat retraksi
intercosta.
c. Perkusi: batas jantung dan paru ditandai dengan jantung saat
diperkusi terdengar redup dan paru terdengar sonor.
d. Auskultasi: Suara pernapasan, bunyi jantung I ditemukan saat
meletakkan stetoskop di area ICS 2 parasternal kanan (aorta) dan
ICS 2 parasternal kiri (pulmonalis), tidak terdengar suara
abnormal.

4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris, warna kulit merata dengan kulit seluruh tubuh
b. Auskultasi: bunyi peristaltik 30x/menit
c. Perkusi: tidak terdapat massa/tumor, timpani
d. Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada hernia, hepar dan lien
teraba, tidak ada pembesaran
 5. Genitalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi: warna kulit merata dengan warna kulit seluruh tubuh,
tidak terpasang kateter, tidak ada kelainan genital
b. Palpasi: tidak terdapat penumpukan urin

6. Ekstremitas:
a. Atas: alat ekstremitas lengkap, tidak terdapat kelainan pada jari,
simetris, ada gangguan dalam pergerakan, alat ekstremitas tidak
bergerak secara bebas, tidak ada edema, tidak terdapat luka, kuku
tangan ditekan selama < 2 detik dan warnanya cepat kembali
Bawah: alat ekstremitas lengkap, namun terjadi fraktur pada kaki
kiri dan luka pada kaki kanan, tidak simetris, ada gangguan dalam
pergerakan, ekstremitas bergerak secara pasif, tidak ada edema,
terdapat luka pascaoperasi, bentuk kaki tidak normal, tidak terdapat
varices.
Kekuatan otot
5 5
2 2

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Hematologi Darah Lengkap
Dilakukan pada tanggal 10-11-2021 di RSUP Wahidin Sudirohusodo

Nama Item Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 8.8 10^3/ul 4.00-10.00
RBC 3.27 10^6/uL 4.00-6.00
HGB 9.6 gr/dl 12.0-16.0
HCT 29 % 37.0-48.0
MCV 88 fL 80.0-97.0
MCH 29 pg 26.5-33.5
MCHC 33 gr/dl 31.5-35.0
PLT 260 10^3/uL 150-400
RDW-SD fL 37.0-54.0
RDW-CV 12.8 10.0-15.0
PDW 14 fL 10.0-18.0
MPV 8.3 fL 6.50-11.0
P-LCR % 13.0-43.0
PCT 0.22 % 0.15-0.50
NEUT 80.4 % 52.0-75.0
LYMPH 11.2 % 20.0-40.0
MONO 6.6 10^3/ul 2.00-8.00
 EO 1.5 10^3/ul 1.00-3.00
BASO 0.3 10^3/ul 0.00-0.10
RET 10^3/ul 0.00-0.10
LED I - mm (L < 10, P < 20)
LED Jam II -
Laju Endap Darah mm < 10
Koagulasi -
PT 12.0 detik 22.0-30.0
INR 1.17
APTT 28.9 detik

Laboratorium Kimia Darah

Dilakukan pada tanggal 21-10-2021 di RSUP Wahidin Sudirohusodo

Nama Item Hasil Unit Referensi

Glukosa
Gula Darah Sewaktu 97 mg/dl 140
Fungsi Ginjal
Ureum 44 mg/dl 10-50
Kreatinin 0.70 mg/dl L(<1.3) ; P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT 43 U/L <38
SGPT 48 U/L <41
Albumin 3.9 gr/dl 3.5-5.0
Elektrolit
Natrium 132 mmol/l 136-145
Kalium 3.7 mmol/l 3.5-5.1
Klorida 101 mmol/l 97-111

V. TERAPI YANG DIBERIKAN

Jenis Terapi Dimulai Hari Rute Indikasi
(Waktu) Pemberian
omeprazole Senin, 08 -11-2021 Oral Antibiotik untuk
(pkl. 09.00 WITA) pengobatan infeksi
ketrolac Senin, 08-11-2021 Iv Obat untuk meredakan
(pkl. 09.00 WITA) nyeri
amputas omeprazole Selasa 09-11-2021 Oral Antibiotik untuk
i (pkl. 09.00 WITA) pengobatan infeksi
omeprazole Rabu 10-11-2021 Oral Antibiotik untuk
(pkl. 19.00 WITA) pengobatan infeksi
cetirizine Kamis, 11-11-2021 Iv Obat untuk meredakan
(pkl. 07.00 WITA) gejala gatal-gatal
 VI. Discharge Planning
 Tidak ada masalah
 Pengobatan lingkungan rumah
 Kurang dukungan keluarga
Yang harus dilakukan klien :
……………………………………………………………………………………
………...
……………………………………………………………………………………
………...………………………………………………………………
Tanda tangan preceptor klinik Tanggal pengkajian terlengkapi

(………………………………)

KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

- Klien tampak meringis - Klien mengatakan nyeri pada bagian
- BB sebelum sakit : 60 kg ekstremitas bawah tepatnya pada kaki
- BB saat sakit : 50 kg bagian kiri, serta kram pada bagian kanan.
- TTV. TD: 130/95 - Klien mengatakan penyakit yang
- N. 80 X/menit dialaminya sangat mengganggu
aktivitasnya sehari-hari
- P. 18 X/menit
- Klien mengatakan Selama sakit berat
- S. 36,2 ℃
badannya menurun
- Cara mengatasi nyeri dengan berbaring - P. Nyeri bertambah ketika bergerak
dan mendengarkan murottal
- Q. Tertusuk-tusuk
- Tampak luka tertutup pada kaki kanan
- R. Kaki kiri
dan kiri
- S. Skala nyeri 5 NRS
- Alat ekstremitas lengkap, terjadi fraktur
pada kaki kiri dan luka tertutup pada - T. -+ 5 menit nyeri hilang timbul
bagian kaki kanan. - Klien mengatakan menggunakan alat
- Klien nampak dibantu dalam aktifitas bantu, klien dibantu oleh keluarga dan
menggunakan kursi roda
- Klien mengatakan merasa lemas ataupun
lemah
- Klien mengatakan tidak mampu
mengangkat kedua ekstremitas bawahnya
- Klien merasa sedih dengan kondisinya
saat ini, klien mengatakan ingin segera
sembuh agar bisa kuliah kembali.
 - klien mengatakan mengalami susah bab
saat ini.

KATEGORISASI DATA

KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

FISIOLOGI Respirasi P. 18 Kali/menit -
Sirkulasi Td: 130/95 X/menit -
N. 80 X/menit
S. 36,2 ℃

Nutrisi Dan Cairan - BB sebelum sakit : - Klien mengatakan Selama

60 kg sakit berat badannya menurun.
- BB saat sakit : 50
kg
Eliminasi - -
Aktivitas & - Alat ekstremitas - Klien mengatakan penyakit
Istirahat lengkap, terjadi yang dialaminya sangat
fraktur pada kaki mengganggu aktivitasnya
kiri dan luka sehari-hari
tertutup pada bagian - Klien mengatakan
kaki kanan. menggunakan alat bantu, klien
- Klien nampak dibantu oleh keluarga dan
dibantu dalam menggunakan kursi roda
aktifitas - Klien mengatakan tidak
mampu mengangkat kedua
ekstremitas bawahnya
Neurosensory - -
Reproduksi dan - -
Seksualitas
PSIKOLOGIS Nyeri dan - Klien tampak - Klien mengatakan nyeri
Kenyamanan meringis pada bagian ekstremitas
- Cara mengatasi bawah tepatnya pada kaki
nyeri dengan bagian kiri, serta kram
berbaring dan pada bagian kaki kanan.
mendengarkan
- P. Nyeri bertambah ketika
murottal
bergerak
- Q. Tertusuk-tusuk
- R. Kaki kiri
 - S. Skala nyeri 5 NRS
- T. -+ 5 menit nyeri hilang
timbul.

Integritas Ego -
-
Pertumbuhan dan - Tampak luka -
Perkembangan tertutup pada kaki
kanan dan kiri

PERILAKU Kebersihan Diri - -

Penyuluhan dan - -
Pembelajaran
RELASIONAL Interaksi Sosial -
-

LINGKUNGAN Keamanan/Proteks - -
i

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: Fraktur tertutup Nyeri akut b.d agen
 Klien mengatakan nyeri pada pencedera fisik
ekstremitas bawah tepatnya pada kaki
bagian kiri, serta kram pada bagian Merusak jaringan lunak
kaki kanan
 P. Nyeri bertambah ketika bergerak Pre operasi
 Q. Tertusuk-tusuk
 R. Kaki kiri
 S. Skala nyeri 5 nrs
 T. -+ 5 menit nyeri hilang timbul Pergeseran fragmen tulang
DO:
 Klien tampak meringis
 Cara mengatasi nyeri dengan berbaring Spasme otot
dan mendengarkan murottal
 Nyeri akut

DS: Fraktur tertutup Gangguan mobilitas

 Klien mengatakan penyakit yang fisik b.d gangguan
dialaminya sangat menggagu aktivitas aktivitas .
sehari-hari
Merusak jaringan lunak
 Klien mengatakan tidak mampu
mengangkat kedua ekstremitas
bawahnya Post operasi
 Klien mengatakan menggunakan alat
bantu, klien dibantu keluarga dan
menggunakan kursi roda Diskontiunitas jaringan
tulang
DO:
 Alat ekstremitas lengkap, terjadi
fraktur pada kaki kiri dan luka tertutup Jaringan tulang
pada bagian kanan
 Klien tampak dibantu dalam aktifitas Deformitas

Pemasangan traksi

Gangguan mobilitas fisik

PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan aktivitas
Penulis memprioritaskan diagnosis nyeri b.d agen pencedera fisik karena jika tidak
segera ditangani maka akan muncul kecemasan dan ketika nyerinya berkepanjangan
dapat menggagu pola tidur klien, peningkatan tekanan darah, pola napas berubah dan
nafsu makan berubah. Hal ini disebabkan oleh luka frakture klien. Risiko terberat adalah
kematian. Gangguan mobilitas fisik menempati diagnosis prioritas kedua dikarenakan
terjadi perubahan fungsi walaupun juga merupakan diagnosis aktual. Hal ini disebabkan
karena klien sedang dalam keterbatasan dalam gerakan fisik.
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d:

DS:
 Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas bawah tepatnya pada kaki bagian
kiri, serta kram pada bagian kaki kanan
 P. Nyeri bertambah ketika bergerak
 Q. Tertusuk-tusuk
 R. Kaki kiri
 S. Skala nyeri 5 nrs
 T. -+ 5 menit nyeri hilang timbul
DO:
 Klien tampak meringis
 Cara mengatasi nyeri dengan berbaring dan mendengarkan murottal

2 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan aktivitas

DS:
 Klien mengatakan penyakit yang dialaminya sangat menggagu aktivitas
sehari-hari
 Klien mengatakan tidak mampu mengangkat kedua ekstremitas bawahnya
 Klien mengatakan menggunakan alat bantu, klien dibantu keluarga dan
menggunakan kursi roda

DO:
 Alat ekstremitas lengkap, terjadi fraktur pada kaki kiri dan luka tertutup pada
bagian kanan
 Klien tampak dibantu dalam aktifitas
 RENCANA KEPERAWATAN

N Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis Keperawatan
o Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d: Setelah dilakukan Manajemen nyeri
DS:  Observasi
tindakan keperawatan
 Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas bawah tepatnya pada - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Agar mengetahui lokasi,
kaki bagian kiri, serta kram pada bagian kaki kanan kepada Tn. Y selama durasi, frekuensi, kualitas, derajat,dan tingkat nyeri
intensitas nyeri yang dialami dan dapat
 P. Nyeri bertambah ketika bergerak 3x12 jam, diharapkan
- Identifikasi skala nyeri melakukan intervensi
 Q. Tertusuk-tusuk tingkat nyeri menurun selanjutnya
 R. Kaki kiri - Monitor efek samping
- Untuk mengeidentifikasi
 S. Skala nyeri 5 nrs dengan kriteria hasil : pemberian analgetik
skala nyeri
 T. -+ 5 menit nyeri hilang timbul  Keluhan nyeri - Untuk mengetahui reaksi
DO: menurun analgetic yang diberikan
 Klien tampak meringis  Terapeutik
 Meringis menurun
 Cara mengatasi nyeri dengan berbaring dan mendengarkan - Berikan teknik nonfarmakologis - Untuk menurunkan atau
murottal  Gelisah menurun untuk mengurangi rasa nyeri mengalihkan perhatian
(mis. Terapi musik, klien dari nyerinya.
aromaterapi)
- Berikan posisi nyaman - Untuk menunjang
penurunan nyeri
-
 Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri - Agar pasien dapat
 - Jelaskan strategi meredakan mengontrol nyeri
nyeri - Pendidikan kesehatan
dapat meningkatkan
pemahaman klien sehingga
klien mengetahui strategi
yang diberikan
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis
- Untuk mempercepat proses
untuk mengurangi rasa nyeri
penyembuhan

2 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan aktifitas Setelah dilakukan Dukungan mobilitas
d.d:  Observasi
tindakan keperawatan
DS: - Identifikasi adanya nyeri atau - Untuk mengurangi cedera
 Klien mengatakan penyakit yang dialaminya sangat menggagu kepada Tn, Y selama keluhan fisik lainnya pada tubuh lain
aktivitas sehari-hari 3x12 jam, diharapkan - Identifikasi toleransi fisik - Untuk meminimalkan
 Klien mengatakan tidak mampu mengangkat kedua ekstremitas melalui pergerakan gerakan pada bagian
ganggguan mobilitas tersebut
bawahnya - Monitor frekuensi jantung dan
fisik meningkat dengan - Untuk mengidentifikasi
 Klien mengatakan menggunakan alat bantu, klien dibantu tekanan darah sebelum memulai
faktor resiko terkena
keluarga dan menggunakan kursi roda kriteria hasil : mobilitas penyakit lain
 Rentang (ROM) - Monitor kondisi umum selama - Untuk menghindari
DO: melakukan mobilitas terjadinya komplikasi
meningkat
 Alat ekstremitas lengkap, terjadi fraktur pada kaki kiri dan luka  Terapeutik
tertutup pada bagian kanan  Nyeri menurun - Fasilitasi aktivitas mobilitasi - Untuk memudahkan
 Klien tampak dibantu dalam aktifitas  Gerakan terbatas dengan alat bantu proses mobilisasi
- Fasilitasi melakukan - Agar memudahkan
menurun pergerakan, jika perlu melakukan pergerakan
 Kaku sendi menurun - Libatkan keluarga untuk - Untuk mengedukasi dan
membantu pasien meningkatkan membantu proses
pergerakan mobilisasi tersebut

 Edukasi
- Jelaska tujuan dan prosedur - Agar pasien paham
mobilisasi mengenai prosedur
- Anjurkan melakukan mobilisasi tindakan yang diberikan
- Agar pasien dan keluarga
dini
dapat melakukan dengan
- Ajarkan mobilisasi sederhana
mandiri
yang harus dilakukan - Untuk meminimalisir
pergerakan mobilisasi
yang banyak.

-
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Selasa, Manajemen nyeri Muh. Fadli
09-11-  Observasi Rajab
2021 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Minhadj
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
11.30 Hasil: Klien mengatakan tidak merasa lemas
WITA ataupun lelah. Klien menjawab dengan baik
setiap pertanyaan saat dikaji. Klien kooperatif
- Identifikasi skala nyeri
Hasil: Sebelum latihan didapatkan kekuatan otot
baik, frekuensi nadi 88x/menit, tekanan darah
130/90 mmHg dan suhu 36,5°C
- Monitor efeksamping pemberian analgetik
Hasil: Klien merasa lebih baik setelah diberikan
obat anti nyeri

 Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. Terapi musik,
aromaterapi)
Hasil: nyeri menurun ketika diberikan
aromaterapi pengalihan nyeri
- Berikan posisi nyaman
Hasil: Klien menyukai posisi baring

 Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil: Klien dan keluarga mengerti mengenai
jenis relaksasi (terapi aromaterapi) untuk
menurunkan pengalihan fokus nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: Klien dan keluarga mengetahui prosedur
teknik relaksasi (terap arromaterapi) untuk
menurunkan fokus nyeri
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil: Klien dalam posisi berbaring atau semi-
fowler

2 2 Kamis, Dukungan mobilitas Muh. Fadli

11-11-  Observasi Rajab
2021 - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Minhadj
lainnya
09.40 Hasil: Nyeri terdeteksi dan lokasi keluhan nyeri
WITA diketahui
- Identifikasi toleransi fisik melalui pergerakan
Hasil: pergerakan dibatasi karena nyeri akan
bertambah ketika bergerak
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilitas
Hasil:
TD: 130/95 kali/menit
N: 80 kali/menit
P: 18 kali/menit
S: 36,2 ℃
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilitas
Hasil: kondisi pasien baik sebelum dilakukan
tindakan dan setelah dilakukan tindakan
 Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilitasi dengan alat bantu
Hasil: keluarga membantu setiap aktivitas yang
dibutuhkan klien
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Hasil: keluarga memfasilitasi kebutuhan pasien
dengan menggunakan kursi roda atau brankar
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
meningkatkan pergerakan
Hasil: keluarga tau dan paham dalam terapi
pemberian rom aktif dan rom pasif
 Edukasi
- Jelaska tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil: untuk membantu meminimalisir
kekakuan otot
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Hasil: agar tidak terjadi kekakuan pada otot dan
sendi pasien
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
Hasil: pasien dan keluarga mengikuti anjuran
tersebut
 EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 1 Selasa, S: klien dijemput dari kamar operasi dan Klien mengeluh Muh. Fadli
09-11- nyeri post operasi Rajab Minhadj
2021 Klien tertpasang infus ringer lektot 20 tetes permenit,
11.30 terpasang kateter urin, terpasang drain dikaki kiri
WITA O: Keadaan umum nyeri post operasi 5 nrs
Klien tidak tampak tegang dan meringis
TTV : TD : 130/95 mmHg P : 18x/menit
N : 80x/menit S : 36,20 C
Kekuatan otot
5 5
3 2
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2 2 Kamis S: Keluarga klien dan klien mengatakan selalu membantu Muh. Fadli
11-11- klien dalam melaksanakan aktivitasnya dan mengetahui Rajab Minhadj
Oktober rom aktif dan rom pasif yang diberikan
2021
O: TTV : TD : 130/95mmHg P : 18x/menit
09.40 N : 80x/menit S : 36,20 C
WITA A : Gangguan mobilitas fisik sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan