Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN KASUS CHRONIC

KIDNEY DISEAS (CKD) DI LONTARA 1 RUMAH SAKIT WAHIDIN
SUDIRO HUSODO (RSWS)

Oleh :
Muh. Fadli Rajab Minhadj, S. Kep
NIM: 70900121010

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
HARI/TANGGAL : Senin, 25 Oktober 2021
JAM PENGKAJIAN : 23.00 WITA
PENGKAJI : Muh. Fadli Rajab Minhadj, S. Kep
RUANG : Lontara 1 Kamar 1 Bed 4

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Pendidikan terakhir : SMP/Sederajat
Alamat : Maros
No. RM : 00945608
Diagnostik Medis : Pielonefritis Kronis
Tgl masuk RS : Jumat, 25 Oktober 2021

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Muh. Fadli Rajab Minhadj, S.Kep
Umur : 21 tahun
Pendidikan : S1 Keperawatan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jeneponto

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
Klien merasa nyeri setelah dilakukan operasi.
b. Kronologi Penyakit Saat Ini
Klien mengeluh nyeri akibat dari tindaka operasi. Klien tampak tegang.
Kontak mata klien kurang. Suara sesekali terdengar bergetar saat
berbicara. Klien mengatakan nyerinya bertambah ketika bergerak, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri dirasakan 3 (NRS) Sebelum
dirawat di RSUP Wahidin Sudirohusodo, klien mengatakan menjalani
pengobatan/perawatan di dirumah, klien mengatakan pernah dirawat di
RSUP sebelumnya dilakukan hemodialisa setelah itu dilakukan lagi
 perawatan di RSUP Wahidin Sudirohusodo dengan diagnosa medis
Pielonefritis Kronis.

c. Pengaruh Penyakit Terhadap Klien

Klien mengatakan luka postoperasi menggaggu aktivitasnya,

d. Apa yang Diharapkan Klien dari Pelayanan Kesehatan?

Klien mengatakan sangat berharap agar penyakitnya bisa segera hilang.
Klien mengatakan ingin sembuh secepatnya.

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Penyakit Masa Anak-Anak
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun ketika masih
pada masa anak-anak

b. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti apakah imunisasinya
ketika masa anak-anak lengkap atau tidak

c. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

d. Pengalaman Sakit/Dirawat Sebelumnya

Klien mengatakan dahulu pernah mengalami kanker rahim dan
menjalani operasi pengangkatan rahim (histerektomi) sejak 10 tahun
yang lalu. Klien juga mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.

e. Pengobatan Terakhir
Klien mengatakan selama dirawat di RSUP Wahidin Sudirohusodo
diberikan obat Nephrosteril dan Cefixime .

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien mengatakan tinggal bersama adik dan orangtuanya, Suami klien
telah telah cerai sekitar 5 tahun yang lalu. Klien mengatakan belum
memiliki cucu.
 G1

G2

G3

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal : Garis keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan ? : Umur tidak diketahui

: Klien : Tinggal bersama

G1 : Kakek dan nenek klien telah meninggal akibat faktor usia
G2 : Ayah dan ibu klien sudah meninggal. Ayah klien adalah anak terakhir dari 4
bersaudara dan sedangkan ibu klien adalah anak kedua dari 3 bersaudara
G3 : Klien anak bungsu dari 4 bersaudara dan tinggal bersama 1 orang anak dan ??
menantunya 29
33
54
 b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Klien mengatakan hanya klien yang mengalami gagal ginjal
dikeluarganya.

c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau

menurun?
Klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang mempunyai penyakit
menular ataupun penyakit keturunan.

d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu

anggota keluarga sakit?
Keluarga klien mengatakan sangat sedih jika ada salah satu anggota
keluarga yang sakit. Keluarga klien juga mengatakan makin cemas dan
khawatir jika anggota keluarga yang sakit sampai harus dioperasi dan
menjalani perawatan dalam jangka waktu yang lama di RS.

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? Jelaskan secara rinci:
PQRST.
P: Nyeri bertambah ketika bergerak
Q: Tertusuk-tusuk
R: lengan kanan
S: Skala 3 nyeri nrs
T: ± 5 menit nyeri hilang timbul

b. Apakah mengganggu aktifitas?

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam aktifitasnya.

c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan

nyeri?
Klien mengatakan biasa mengonsumsi obat anti nyeri, berbaring dan
mendengarkan murottal.

d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?

Klien mengatakan nyerinya akan berkurang jika telah minum obat
sambil berbaring dan mendengarkan murottal.

e. Apakah ada riwayat pembedahan?

Klien mengatakan dahulu pernah mengalami hemodialisa

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

a. AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolahraga? Jenis OR?
Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan sering berjalan kaki di
sekitar rumah usai menunaikan salat subuh pada pagi hari dan
setelah sholat asar pada sore hari sekitar 20 menit dan dilakukan
setiap hari. Saat di RS

2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?

Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu apapun dalam
beraktifitas. Klien tidak pernah menggunakan tongkat ataupun kursi
roda.

3) Apakah ada gangguan aktifitas?

Klien mengatakan penyakit yang dialaminya sangat mengganggu
aktivitasnya sehari-hari.

4) Berapa lama melakukan kegiatan per hari? Jam berapa

mulai kerja?
Klien mengatakan menyiram bunga setiap pagi setelah berjalan-jalan
pagi, biasanya pukul 7 pagi. Kemudian dilanjutkan dengan aktivitas
bersih-bersih halaman rumah dan bagian dalam rumah. Klien
terkadang juga masak-memasak. Klien beristirahat pukul 11
menjelang siang. Klien mengisi waktu luang dengan menonton TV,
mendengarkan musik, bermain hp, dan mengobrol bersama keluarga
ataupun tetangga.

5) Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?

Keluarga klien mengatakan klien sangat hobi memelihara bunga.
Keluarga klien mengatakan klien memiliki banyak jenis bunga yang
dikoleksi di rumah.

6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah

perlu bantuan? Jelaskan secara rinci.
Klien mengatakan tidak merasa lemas ataupun lemah. Klien tidak
terlihat kesulitan dalam bergerak. Klien juga tampak tidak dibantu
dalam aktivitas apapun. Klien mampu melaksanakan aktivitas secara
mandiri. Klien kurang mampu mengangkat ekstreminitas atas. Klien
mampu menahan ketika diberi tahanan/dorongan.
4 4
5 5

b. ISTIRAHAT
 1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien tidur siang setelah salat zuhur ± 1 jam dan tidur pada malam
hari pukul 2 malam. Klien sebelum dirawat di RS selalu terbangun
pukul 3 subuh untuk menunaikan salat tahajjud. Saat di RS, klien
bangun pukul 4 subuh.

2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?

Sebelum dirawat di RS, klien mengisi waktu luang dengan
menonton TV, mendengarkan musik, mengobrol bersama keluarga
ataupun tetangga. Saat dirawat di RS, klien mengisi waktu luang
dengan mengobrol dengan adeknya ataupun bermain hp dan
mengobrol dengan keluarganya melalui hp..

3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?

Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien menyediakan waktu
beristirahat pukul 11 menjelang siang.

4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?

Klien mengatakan hobi mengurus koleksi bunga-bunga yang
ditanamnya di halaman rumah.

5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

Klien mengatakan saat dirawat di RS lebih banyak beristirahat dari
biasanya. Aktivitas klien kebanyakan di tempat tidur.

c. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama,
nyenyak/tidak?)
Lama Tidur Siang : Klien mengatakan tidurnya pada siang hari ± 1
jam setelah menunaikan salat zuhur.
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam hari
± 4-6 jam. Klien tidur pukul 2 malam dan bangun pukul 3 subuh
sebelum dirawat di RS. Saat dirawat di RS, klien bangun pukul 4
subuh.
Klien mengatakan tidurnya kadang nyenyak selama ini.

2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?

Klien mengatakan jarang terbangun untuk BAB pada malam hari.
Kebanyakan aktivitasnya terganggu pada siang hari.

3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum

tidur?
 Klien mengatakan tidak pernah.

4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?

Klien mengatakan membaca doa sebelum tidur.
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
Kebiasaan tidur : Klien mengatakan kebiasaan tidurnya baik dan
teratur selama ini.

6) Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya?

Lama Tidur Siang : Klien mengatakan tidurnya pada siang hari ± 1
jam setelah menunaikan salat zuhur. Lama Tidur Malam : Klien
mengatakan tidurnya pada malam hari ± 4-6 jam. Klien tidur pukul
2 malam dan bangun pukul 3 subuh sebelum dirawat di RS. Saat
dirawat di RS, klien bangun pukul 4 subuh. Klien mengatakan
tidurnya kadang nyenyak selama ini.
7) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Klien mengatakan tidak sering, tapi pernah.

8) Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenisnya?

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan tidur saat suaminya
menceraikannya dan meninggalkannya. Klien mengatakan saat itu
masih sulit menerima kenyataan bahwa suaminya telah tiada.

9) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

Klien mengatakan pola tidurnya terganggu saat itu. Namun, saat ini
klien tidak mengalami gangguan apapun pada pola tidurnya.

3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum per hari?
Keluarga klien mengatakan klien menghabiskan air putih sebanyak 1
botol aqua sedang 600 ml (600ml/hari).

b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum

klien?
Klien mengatakan tidak mempunyai minuman kesukaan. Klien
mengatakan rutin mengonsumsi air mineral.

c. Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?

Klien mengatakan tidak mempunyai minuman kesukaan.

d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?

Klien mengatakan tidak pernah.
 e. Bagaimana pola pemenuhan cairan per hari?
Klien mengatakan rutin mengonsumsi air mineral sebelum dirawat di
RS. Saat dirawat di RS, klien mengatakan selain mengonsumsi air
mineral, klien juga mengonsumsi susu. Dan klien anjurkan mengurangi
mengkomsumsi volume cairan.

f. Ada program pembatasan cairan?

Klien dan keluarga klien mengatakan dianjurkan mengurangi
mengkomsumsi air mineral dan susu dikarenakan pada pasien ckd
mengkomsumsi cairan secara berlebihan dapat mempercepat penurunan
fungsi ginjal.

g. Bagaimana balance cairan klien?

Input :
Air minum 1 botol aqua sedang berukuran 600 ml/hari = (1 x 600 cc)
= 600 cc
Susu = 1 x150 cc = 150 cc
Nacl + Transfusi darah = 200 cc + 400 cc
Air minum + susu + nacl + transfusi darah = 600 cc + 150 cc + 200 cc +
400 cc = 1350 cc

Output :
Urin sebanyak 2 aqua gelas berukuran 220 ml = 2 x 220 cc = 440 cc
BAK sekitar 200 cc
Urin + IWL = 200 cc + 1335 cc = 1535 cc

Balance cairan : CM – CK – IWL = 1.350 cc – 1535 cc = -185 cc

4. NUTRISI
a. Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
Keluarga klien mengatakan klien biasa makan nasi putih, ikan, ayam,
telur, tahu tempe, sayur, buah-buahan dan saat pagi hari keluarga klien
membuatkan susu untuk sarapan klien.

b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali per hari?

Keluarga klien mengatakan pola pemenuhan nutrisi klien sudah
memenuhi 4 sehat 5 sempurna. Klien makan 3x/hari dan porsi makan
selalu dihabiskan. Namun, saat dirawat di RS, klien hanya dianjurkan
untuk mengonsumsi susu dan sari buah.

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?

Klien mengatakan suka semua jenis makanan. Klien mengatakan sangat
menjaga makannya agar tekanan darah klien tetap normal.
 d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan.

e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

Klien mengatakan tidak ada dalam menelan maupun mengunyah.

f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?

Klien tidak menggunakan alat bantu. Klien tidak terpasang NGT
ataupun infus.

g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?

Klien mengatakan mengalami susah bab sejak 2 bulan yang lalu.

h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?

Kekuatan gigi?
Keluarga klien mengatakan semua gigi klien masih asli dan utuh.

i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan

dengan sistem pencernaan?
Keluarga klien dan klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem pencernaan.

j. Adakah program DIET bagi klien? Jenis? Jelaskan secara

RINCI!
Keluarga klien mengatakan perawat menganjurkan klien harus
membatasi asupan cairannya, karena pada penderita ckd pemberian air
berlebihan bisa mempercepat penurunan fungsi ginjal. Dan pada pasien
ckd membuat pasien tidak bisa mengeluarkan cairan secara normal.

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Klien mengatakan, frekuensi BAB 1 kali sehari

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar. Klien
mengatakan tidak pernah mengonsumsi minuman ataupun teh herbal
pelancar BAB.

3) Apakah ada kesulitan?

Klien mengatakan mengalami kesusahan bab sekitar 2 bulan yang
lalu.

4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?

 Klien mengatakan minum obat perlancar BAB namun tidak ada
pengaruh sama sekali.

5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?

Klien mengatakan tidak ada.

b. Eliminasi Urin:
1) Apakah BAK klien teratur?
Klien mengatakan buang air kecil 1x/hari.

2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta

perubahan yang terjadi dalam miksi?
Klien mengatakan BAK 1x pada pagi hari, biasanya pada saat
bangun dan setelah sarapan.

3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola buang air kecil.

4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan

alat bantu dalam miksi?
Klien mengatakan dahulu pernah mengalami perawatan hemodialisa
sekitar 1 bulan yang lalu. Dan saat itu terpasang kateter.

5) Berapa volume air kemih?

Keluarga klien mengatakan banyaknya urin klien yang keluar
kemarin ditampung dalam aqua gelas sebanyak 1 aqua gelas
berukuran 200 ml.

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAPASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernapas? Bunyi napas?
Dyspneu?
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas.
Bunyi napas vesicular. Klien tidak mengalami Dyspneu.

2) Apakah klien menggunakan alat bantu pernapasan? (Ya,

jelaskan apa jenisnya)
Klien tampak tidak terpasang alat bantu pernapasan.

3) Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk

melancarkan pernapasan?
Klien mengatakan tidak pernah merokok dan tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan untuk melancarkan pernapasan.
 4) Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll?
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap debu dan obat-obatan.

5) Apakah pernah dirawat dengan gangguan pernapasan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat dengan
gangguan pernapasan.

6) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernapasan

dan mendapat pengobatan?
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah punya riwayat
gangguan pernapasan dan mendapat pengobatan.

b. KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan merasa cepat lelah.

2) Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang

menyebar? Pusing? Rasa berat di dada?
Klien mengatakan pusing saat bangun tidur

3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?

Klien mengatakan tidak pernah.

4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan

kardiovaskuler?
Klien mengatakan selama dirawat di RS hanya mendapat obat
Nephrosteril yang dianjurkan untuk dikonsumsi 1x1 untuk
pemenuhan gizi seimbang.

7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Klien mengatakan mandi 2x sehari. Keluarga klien mengatakan klien
mandi pagi dan mandi sore secara teratur tiap hari. Klien mengatakan
klien tidak lagi menggosok gigi, hanya menggunakan tisu untuk
melap-lap gusi dan menggunakan listerine untuk berkumur-kumur.

b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?

Klien mengatakan mencuci rambut menggunakan sampo 1x/2 hari tiap
mandi pagi.

c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan

personal hygiene?
Keluarga klien mengatakan klien mampu membersihkan dirinya secara
 mandiri. Klien mengatakan baru saja sudah memotong kukunya.

8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Klien mengatakan tidak lagi melakukan hubungan seksual sejak
kepergian suaminya sejak 5 tahun yang lalu.

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Status Emosi
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Awalnya klien merasa cemas sejak diberitahu akan dioperasi. Tapi
klien merasa bahwa tindakan operasi yang akan diberikan hanya
untuk kebaikan dirinya sendiri.

2) Bagaimana suasana hati klien?

Klien merasa biasa saja dan rasanya ingin cepat pulang.

3) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Klien merasa sedih dengan kondisinya saat ini. Klien tampak
cemas.

4) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah,

gembira?
Klien mengatakan bila suasana hatinya sedih ataupun gembira,
klien akan menceritakan pada saudanya (adek). Klien mengatakan
bila suasana hatinya marah, klien berusaha menahan marahnya,
klien berbaring dan mengambil hp serta mendengarkan murottal.

b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien meyakini setiap sakit pasti ada obatnya. Klien mengatakan
sakit yang dialaminya sebagai penghapus dosa-dosanya dan lebih
mendekatkan klien dengan Allah SWT.

2) Hal-hal apa yang disukai klien?

Klien sangat suka dengan segala hal yang berkaitan dengan bunga.

3) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,

kelemahan yang ada pada dirinya?
Klien mengatakan keluarganya yang menjadi kekuatannya saat ini
untuk sembuh. Klien merasa takut jika tidak ada yang
menemaninya.

4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

 Klien mengatakan masih dapat dapat duduk walaupun kadang
dibantu oleh adiknya, ekstreminitas atas dan bawah klien normal.

2. Hubungan sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan semua tetangga di sekitaran rumahnya dianggap
teman dekat.

b. Siapa yang dipercaya klien?

Klien mengatakan sangat percaya pada saudaranya.

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien aktif mengikuti
kegiatan senam tiap minggu di kampungnya.

d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai

kemampuan?
Klien mengatakan bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Klien
mengatakan sesuai dengan kemampuan klien karena klien ahli dalam
masak memasak dan membersihkan rumah.

3. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien mengatakan hanya menganut satu agama, yaitu agama Islam.

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam

menjalankan ibadah?
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah.

c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam

agama?
Klien mengatakan klien menunaikan salat 5 waktu tiap hari,
menyempatkan untuk selalu mengaji dan berdoa setelah menunaikan
salat wajib maupun salat sunah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Compos Mentis GCS: E=4 M=6 V=5
2. Kondisi klien secara umum: Klien tampak sehat dan seperti tidak ada
masalah kesehatan
3. Tanda-tanda vital
TD : 122/78 mmHg P : 22x/menit
 N : 98x/menit S : 36,0°C
4. Pertumbuhan fisik:
TB : 159 cm IMT : 20,81 kg/m2
BB sebelum sakit : 120 kg BB saat sakit : 89 kg
5. Keadaan kulit:
Kulit berwarna putih langsat, kulit tampak bersih dan elastis, tidak
terdapat luka dan pembengkakan, tidak ada kelainan pada kulit

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala
a. Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan, tidak berbau, keadaan kulit, rambut menyebar
merata dan sedikit uban, rambut lurus, halus dan bersih

b. Mata tampak bersih, simetris, tidak ada secret, penglihatan baik,

pupil isokor, refleks pupil (+), sklera berwarna putih, konjungtiva
pink

c. Telinga berbentuk normal dan simetris, tidak ada serumen/sekret,

tidak ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk daun telinga, fungsi
pendengaran baik dan tidak terdapat nyeri telinga

d. Hidung masih berfungsi penciumannya dengan baik, tidak ada

polip, tidak ada sekret, tidak ada nyeri

e. Mulut tidak mengalami kelainan, kemampuan bicara kooperatif,

keadaan bibir lembab, tidak terdapat bercak putih pada lidah,
menggunakan gigi asli total, napas tidak berbau busuk

2. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
peradangan ataupun pembengkakan pada tonsil, vena jugularis teraba
dan tidak ada pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan.

3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada normochest, tidak terdapat kelainan
bentuk, retraksi otot dada TAK, pergerakan selama pernapasan
simetris, jenis pernapasan dada.
b. Palpasi: simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa,
pernapasan tidak menggunakan otot bantu, tidak terdapat retraksi
intercosta.
 c. Perkusi: batas jantung dan paru ditandai dengan jantung saat
diperkusi terdengar redup dan paru terdengar sonor.
d. Auskultasi: Suara pernapasan, bunyi jantung I ditemukan saat
meletakkan stetoskop di area ICS 2 parasternal kanan (aorta) dan
ICS 2 parasternal kiri (pulmonalis), tidak terdengar suara
abnormal.

4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris, warna kulit merata dengan kulit seluruh tubuh
b. Auskultasi: bunyi peristaltik 30x/menit
c. Perkusi: tidak terdapat massa/tumor, timpani
d. Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada hernia, hepar dan lien
teraba, tidak ada pembesaran

5. Genitalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna kulit merata dengan warna kulit seluruh tubuh,
tidak terpasang kateter, tidak ada kelainan genital
b. Palpasi: tidak terdapat penumpukan urin

6. Ekstremitas:
a. Atas: alat ekstremitas lengkap, tidak terdapat kelainan pada jari,
simetris, tidak ada gangguan dalam pergerakan, alat ekstremitas
bergerak secara bebas, tidak ada edema, terdapat luka pada lengan
kanan, kuku tangan ditekan selama < 2 detik dan warnanya cepat
kembali
Bawah: alat ekstremitas lengkap, tidak terdapat kelainan pada jari,
simetris, tidak ada gangguan dalam pergerakan, alat ekstremitas
bergerak secara bebas, tidak ada edema, tidak terdapat luka, bentuk
kaki normal, tidak terdapat varices.
Kekuatan otot
4 4
5 5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Grate Malignancy dengan Angioinvasi disertai Inflamasi Kronik

Laboratorium Hematologi Darah Lengkap

Dilakukan pada tanggal 21-10-2021 di RSUP Wahidin Sudirohusodo
 Nama Item Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 11.4 10^3/ul 4.00-10.00
RBC 2.21 10^6/uL 4.00-6.00
HGB 6.4 gr/dl 12.0-16.0
HCT 20 % 37.0-48.0
MCV 90 fL 80.0-97.0
MCH 29 pg 26.5-33.5
MCHC 32 gr/dl 31.5-35.0
PLT 250 10^3/uL 150-400
RDW-SD fL 37.0-54.0
RDW-CV 12.8 10.0-15.0
PDW 12.0 fL 10.0-18.0
MPV 8.6 fL 6.50-11.0
P-LCR % 13.0-43.0
PCT 0.21 % 0.15-0.50
NEUT 66.80 % 52.0-75.0
LYMPH 24.9 % 20.0-40.0
MONO 6.0 10^3/ul 2.00-8.00
EO 1.8 10^3/ul 1.00-3.00
BASO 0.06 10^3/ul 0.00-0.10
RET 10^3/ul 0.00-0.10
LED I - mm (L < 10, P < 20)
LED Jam II -
Laju Endap Darah mm < 10
Koagulasi -
PT 10.6 detik 10-14
INR 1.02 -
APTT 27.9 detik 22.0-30.0

Laboratorium Kimia Darah

Dilakukan pada tanggal 21-10-2021 di RSUP Wahidin Sudirohusodo

Nama Item Hasil Unit Referensi

Glukosa
Gula Darah Sewaktu 113 mg/dl 140
Fungsi Ginjal
Ureum 123 mg/dl 10-50
Kreatinin 17.14 mg/dl L(<1.3) ; P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT - - -
SGPT - - -
Albumin - - -
Elektrolit
Natrium 135 mmol/l 136-145
 Kalium 5.2 mmol/l 3.5-5.1
Klorida 103 mmol/l 97-111

V. Discharge Planning
 Tidak ada masalah
 Pengobatan lingkungan rumah
 Kurang dukungan keluarga
Yang harus dilakukan klien :
……………………………………………………………………………………
………...
……………………………………………………………………………………
………...………………………………………………………………
Tanda tangan preceptor klinik Tanggal pengkajian terlengkapi

(………………………………)
 KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

- Klien tampak mengeluh nyeri akibat dari - klien mengatakan nyeri setelah dilakukan
tindakan operasi. operasi
- Kontak mata klien kurang - P. Nyeri bertambah ketika bergerak
- Suara sesekali terdengar bergetar saat - Q. Tertusuk-tusuk
berbicara - R. Lengan kanan
- Cara mengatasi nyeri dengan berbaring - S. Skala 3 nyeri nrs
dan mendengarkan murottal - T. -+ 5 menit nyeri hilang timbul
- BB sebelum sakit : 120 kg - Klien mengatakan mengkomsumsi obat
- BB saat sakit : 89 kg anti nyeri, berbaring dan mendengarkan
- TTV: TD :122/78 murottal
- N: 98 kali/menit - Klien mengatakan dahulu pernah
- P : 22 kali/menit mengalami hemodialisa
- S : 36,0℃ - Klien mengatakan rutin mengomsumsi air
- Tampak luka operasi pada lengan mineral sebelum dirawat di RS.
kanan - Klien mengatakan dianjurkan mengurangi
- Balance cairan : CM-CK-IWL=-185 cc mengomsumsi air mineral dan susu
- Hasil study diagnostik ( pielonefritis dikarenakan pada pasien ckd
mengomsumsi cairan secara berlebihan
kronis) ditandai dengan infeksi
dapat mempercepat penurunan fungsi
berulang atau persisten ginjal.
ginjal
- HB 6.4 gr/dl tanggal 21-10-2021
- Klien mengatakan merasa cepat lelah
- Klien mengatakan pusing saat bangun
tidur

KATEGORISASI DATA

KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

FISIOLOGI Respirasi - P : 22 kali/menit -

Sirkulasi - TD :122/78 -
- N: 98 kali/menit
- S : 36,0℃
- HB 6.4 gr/dl tanggal
 21-10-2021
Nutrisi Dan Cairan - BB sebelum sakit : - Klien mengatakan dianjurkan
120 kg mengurangi mengomsumsi air
- BB saat sakit : 89 mineral dan susu dikarenakan
pada pasien ckd
kg
mengomsumsi cairan secara
- Balance cairan : berlebihan dapat mempercepat
CM-CK-IWL=-185 penurunan fungsi ginjal
cc
Eliminasi

Aktivitas & _ _
Istirahat
Neurosensory _ _

Reproduksi dan _ _
Seksualitas
PSIKOLOGIS Nyeri dan - Klien tampak - klien mengatakan nyeri
Kenyamanan mengeluh nyeri setelah dilakukan operasi
akibat dari tindakan - P. Nyeri bertambah ketika
operasi. bergerak
- Cara mengatasi - Q. Tertusuk-tusuk
nyeri dengan - R. Lengan kanan
berbaring dan - S. Skala 3 nyeri nrs
mendengarkan
- T. -+ 5 menit nyeri hilang
murottal
timbul
- Klien mengatakan
mengkomsumsi obat anti
nyeri, berbaring dan
mendengarkan murottal
- Klien mengatakan dahulu
pernah mengalami
hemodialisa

Integritas Ego
Pertumbuhan dan - -
Perkembangan
PERILAKU Kebersihan Diri - -
Penyuluhan dan - -
Pembelajaran
RELASIONAL Interaksi Sosial - Kontak mata klien -
kurang
- Suara sesekali
 terdengar bergetar
saat berbicara

LINGKUNGAN Keamanan/Proteks - Tampak luka -

i terpasang
perban pada
lengan kanan

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: CKD Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan merasa cepat lelah berhubungan dengan
 Klien mengatakan pusing saat bangun
tdr Fungsi eritropoetin ketidakseimbangan
antara suplay darah dan
DO:
 HB 6.4 gr/dl tanggal 21-10-2021 Eritrosit kebutuhan O²

Anemia

Suplay o2 dan ke jaringan

Ketidakseimbangan antara
suplai o2 dan kebutuhan
jaringan

Kelemahan

Intoleransi aktifitas
DS: CKD Perfusi perifer tidak
 Klien mengatakan dianjurkan efektif berhubungan
mengurangi mengomsumsi air mineral dengan penurunan
dan susu dikarenakan pada pasien ckd Fungsi eritropoetin
konsentrasi Hb dan
mengomsumsi cairan secara berlebihan
dapat mempercepat penurunan fungsi darah, suplai oksigen
Eritrosit
ginjal berkurang

DO: Anemia
 BB: sebelum sakit : 120 kg
 BB saat sakit : 89 kg
 Balance cairan : CM-CK-IWL=-185cc Suplai o2 dan nutrisi
 Tampak luka terpasang perban pada kejaringan
lengan kanan

Sianosis perifer, perubahan

karakteristik kulit

Perfusi jaringan perifer

tidak efektif

DS: CKD Nyeri akut berhubungan

 Klien mengatakan nyeri setelah dengan agen pencedera
dilakukan operasi
Fungsi eritropoetin fisiologisditandai dengan
 P: nyeri bertambah ketika bergerak
 Q: tertusuk-tusuk prosedur operasi
 R: lengan kanan Eritrosit
 S: skala nyeri 3 nrs
 T: -+ 5 menit nyeri hilang timbul
Anemia
 Klien mengatakan mengomsumsi obat
anti nyeri, berbaring dan mendengarkan
murottal Suplai o2 dan nutrisi
 Klien mengatakan dahulu pernah kejaringan
mengalami hemodialisa
DO:
Agen pencedera fisiologi,
 Klien tampak mengeluh nyeri akibat prosedur operasi
dari tindakan operasi
 Cara mengatasi nyeri dengan berbaring
dan mendengarkan murottal
Nyeri akut
 PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O²

2 Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb dan darah,
suplay oksigen berkurang
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologisditandai dengan
prosedur operasi
Penulis memprioritaskan diagnosis intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara
suplay darah dan kebutuhan O² karena jika tidak segera ditangani maka dampak pada
klien pos-operasi adalah peningkatan tekanan darah, denyut nadi dan sesak napas. Hal ini
menyebabkan klien berisiko tinggi jika menjalani operasi. Risiko terberat adalah
kematian. Perfusi perifer diagnosis prioritas kedua walaupun juga merupakan diagnosis
aktual. Hal ini disebabkan karena klien sedang dalam persiapan pos-operasi dimana klien
memang mengalami penurunan hb dan darah suplay oksigen berkurang, sehingga
diagnosis ini menjadi diagnosis prioritas kedua. Nyeri akut menjadi diagnosis prioritas
ketiga karena hanya merupakan diagnosis risiko yang artinya tidak ditemukan
tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun klien memiliki faktor risiko mengalami
masalah kesehatan. Ketiga intervensi ini penting dilakukan karena jika dibiarkan, maka
bisa memicu prognosis yang buruk.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhanO²:

DS:
 Klien mengatakan merasa cepat lelah
 Klien mengatakan pusing saat bangun tidur

DO:
 HB 6.4 gr/dl tanggal 21-10-2021
2 Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb dan darah,
suplay oksigen berkurang
DS:
 Klien mengatakan dianjurkan mengurangi mengomsumsi air mineral dan susu
dikarenakan pada pasien ckd mengomsumsi cairan secara berlebihan dapat
 mempercepat penurunan fungsi ginjal

DO:
 BB: sebelum sakit : 120 kg
 BB saat sakit : 89 kg
 Balance cairan : CM-CK-IWL=-185cc
 Tampak luka terpasang perban pada lengan kanan
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologisditandai dengan
prosedur operasi
DS:
 Klien mengatakan nyeri setelah dilakukan operasi
 P: nyeri bertambah ketika bergerak
 Q: tertusuk-tusuk
 R: lengan kanan
 S: skala nyeri 3 nrs
 T: -+ 5 menit nyeri hilang timbul
 Klien mengatakan mengomsumsi obat anti nyeri, berbaring dan mendengarkan
murottal
 Klien mengatakan dahulu pernah mengalami hemodialisa
DO:
 Klien tampak mengeluh nyeri akibat dari tindakan operasi
 Cara mengatasi nyeri dengan berbaring dan mendengarkan murottal
 RENCANA KEPERAWATAN

N Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis Keperawatan
o Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan  Setelah dilakukan Menejemen energi
kebutuhan O² d.d  Observasi
tindakan keperawatan - Jika klien mengalami
DS: - Monitor pola dan jam tidur
 Klien mengatakan merasa cepat lelah kepada Ny. A 3X24 - Monitor kelelahan fisik penurunan tingkat energi,
 Klien mengatakan pusing saat bangun tidur ketidakmampuan untuk
jam diharapkan melakukan istirahat yang
DO: intoleransi aktifitas baik dan nyaman.
 HB 6.4 gr/dl tanggal 21-10-2021
meningkat ditandai  Terapeutik
dengan : - Sediakan lingkungan yang - Untuk mengetahui apakah
nyaman ada perubahan yang baik
 Kemudahan dalam - Fasilitasi duduk disisi tempat pada saat merasa pusing
melakukan aktifitas tidur, jika tidak dapat berpindah dan cepat lelah, tekanan
atau berjalan darah dan suhu sebelum
sehari-hari meningkat
dan sesudah latihan
 Keluhan lelah - Untuk membandingkan
menurun perasaan sebelum dan
setelah terapi
 Edukasi - Untuk memberikan
- Anjurkan tirah baling perasaan yang tenang dan
- Anjurkan melakukan aktifitas nyaman pada saat klien
sedang latihan terapi
secara bertahap
 aktifitas
- Agar klien lebih mudah
bergerak.

2 Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb dan  Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
darah, suplay oksigen berkurang d.d:  Observasi
tindakan keperawatan
DS: - Periksa sirkulasi perifer ( mis, - Untuk mengidentifikasi
 Klien mengatakan dianjurkan mengurangi mengomsumsi air kepada Ny. A 3X24 nadi perifer,pengisian kapiler) status perkembangan
mineral dan susu dikarenakan pada pasien ckd mengomsumsi jam diharapkan - Monitor panas, kemerahan, kesehatan klien
cairan secara berlebihan dapat mempercepat penurunan fungsi - Untuk mengetahui adanya
perfusi perifer nyeri atau bengkak pada
ginjal perubahan berat badan
ekstremitas
meningkat ditandai
DO: dengan:  Terapeutik
 BB: sebelum sakit : 120 kg
 Penyembuhan luka - Hindari pemasangan infus atau - Agar klien merasa nyaman
 BB saat sakit : 89 kg pengambilan darah diarea dan tidak terganggu
 Balance cairan : CM-CK-IWL=-185cc meningkat keterbatasan perfusi - Agar tindakan yang akan
 Tampak luka terpasang perban pada lengan kanan - Hindari pengukuran tekanan
 Denyut nadi perifer diberikan kepada klien
darah pada ekstremitas dengan tidak membuat cedera
meningkat keterbatasan perfusi, pada ekstremitas pada
- lakuakan pencegahan infeksi klien.

 Edukasi
- Anjurkan berolahraga rutin
- Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis,
rendah lemak jenuh, minyak
- Meningkatkan pemahaman
 ikan, omega 3 dan pengetahuan klien
tentang pentingnya
melakukan olahraga dan
melakukan program diet.
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera  Setelah dilakukan Manajemen nyeri
fisiologisditandai dengan prosedur operasi tindakan keperawatan  Observasi
- Identifikasi skala nyeri - Untuk mengetahui dan
 Klien mengatakan nyeri setelah dilakukan operasi
kepada Ny. A 3X24 mengidentifikasi
 P: nyeri bertambah ketika bergerak - Identifikasi respon nyeri non
jam tingkat nyeri perubahan yang terjadi dan
 Q: tertusuk-tusuk verbal
sebagai acuan melakukan
 R: lengan kanan menurun, ditandai - Identifikasi faktor yang tindakan terapeutik
 S: skala nyeri 3 nrs memperberat dan memperingan
dengan:
 T: -+ 5 menit nyeri hilang timbul nyeri
 keluhan nyeri
 Klien mengatakan mengomsumsi obat anti nyeri, berbaring dan
menurun  Terapeutik
mendengarkan murottal
 Klien mengatakan dahulu pernah mengalami hemodialisa - Berikan tehnik non - Agar klien memahami
 Meringis menurun farmakologis untuk mengurangi
DO: dengan baik terkait
rasa nyeri (kompres hangat atau intervensi yang dilakukan
 Klien tampak mengeluh nyeri akibat dari tindakan operasi dingin, terapi pijat) sehingga patuh menjalani
 Cara mengatasi nyeri dengan berbaring dan mendengarkan - Kontrol lingkungan yang tindakan yang akan
murottal memperberat rasa nyeri (mis, diberikan
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istrahat dan tidur

 Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan - Agar nyeri dapat di
nyeri minimalisir dan
- Anjurkan memonitor nyeri diimplementasikan
secara mandiri sebagaimana mestinya
- Ajarkan tehnik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Senin, 25 Manajemen energi Muh. Fadli
Oktober  Observasi Rajab
2021 - Monitor pola dan jam tidur Minhadj
Hasil: Klien mengatakan tidak merasa lemas
23.30 ataupun lelah. Klien menjawab dengan baik
WITA setiap pertanyaan saat dikaji. Klien kooperatif
- Monitor kelelahan fisik
Hasil: Sebelum latihan didapatkan kekuatan otot
baik, frekuensi nadi 98x/menit, tekanan darah
122/78 mmHg dan suhu 36,0°C

 Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang nyaman
Hasil: Udara dalam kamar terasa segar dan tidak
pengap. Pencahayaan cukup
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Hasil: Klien mempu duduk dan komunikasi
membaik.

 Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Hasil: Klien dan keluarga mengerti mengenai
tindakan yang diberikan terapi (murottal)
- Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Hasil: Klien dan keluarga mengetahui prosedur
terapi untuk meningkatkan melatih pengumpulan
energi dalam tubuh dikarenakan sering berbaring
dapat menurunkan kualitas energi dalam tubuh.
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil: Klien dalam posisi semi-fowler
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Hasil: Klien tampak memejamkan mata dan
meletakkan tangan kanannya di dada sedangkan
tangan kirinya di bagian perut sambil melakukan
relaksasi napas dalam
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
 Hasil: Klien melakukan relaksasi dan
dilanjutkan dengan terapi murottal

2 2 Selasa, Perawatan sirkulasi Muh Fadli

26  Observasi Rajab
Oktober - Periksa sirkulasi perifer ( mis, nadi Minhadj
2021 perifer,pengisian kapiler)
Hasil: TTV dalam batas normal
06.15
- Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
WITA pada ekstremitas
Hasil: Terjadi penurunan panas badan sebelum
dan saat sakit, tidak terdapat kemerahan, nyeri
menurun, bengkak pada ekstreminitas atas
membaik.

 Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah diarea keterbatasan perfusi
Hasil: tidak dilakukan pemasangan dan
pengambilan darah pada area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Hasil: untuk mencegah terjadinya infeksi dan
kram pada lokasi posoperasi
- lakuakan pencegahan infeksi
Hasil: pasien melakukan penolakan pada
pemasangan infus dan pengambilan darah pada
area keterbatasan perfusi
 Edukasi
- Anjurkan berolahraga rutin
Hasil: dilakukan rom pasif untuk melatih
kekuatan otot pada ekstreminitas bawah
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis, rendah lemak jenuh, minyak ikan,
omega 3
Hasil: Terjadi perubahan pola makan sebelum
dirawat di RS dan saat dirawat di RS.
3 3 Rabu , 27 Manajemen nyeri Muh Fadli
Oktober  Observasi Rajab
2021 - Identifikasi skala nyeri Minhadj
Hasil: untuk membantu nyeri pasien berkurang
21.00
- Identifikasi respon nyeri non verbal
 WITA Hasil: pasien mampu mengeksplorasi keadaan
nyeri yang dirasakan, dan diberitahukan kepada
keluarga dan perawat
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil: pasien mampu mengemukakan faktor-
faktor apa saja yang mempengaruhi nyerinya
muncul, seperti kebanyakan bergerak.
 Terapeutik
- Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat atau
dingin, terapi pijat)
Hasil: pasien dan keluarga mampu melakukan terapi
pengalihan nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis, suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Hasil: pasien mengetahui tindakan yang dilakukan
- Fasilitasi istrahat dan tidur
Hasil: pasien melakukan istirahat dengan baik
 Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: pasien melakukan terapi yang diberikan untuk
pengalihan nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Hasil: pasien melakukan tindakan pengalihan nyeri
secara mandiri
- Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil: pasien melakukan pemijatan pada lokasi nyeri

EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 1 Senin, S: Klien dan keluarga mengetahui prosedur terapi untuk Muh Fadli
25 meningkatkan melatih pengumpulan energi dalam Rajab Minhadj
Oktober tubuh dikarenakan sering berbaring dapat menurunkan
2021
kualitas energi dalam tubuh
 23.30 O: Klien tampak lebih semangat
WITA Klien tampak fresh
Klien mampu mempertahankan kontak mata klien
Suara sudah tidak terdengar bergetar saat berbicara
TTV : TD : 122/78 mmHg P : 22x/menit
N : 98x/menit S : 360 C
Kekuatan otot
5 5
5 5
A : manajemen energi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2 2 Selasa, S: Keluarga klien dan klien mengatakan mampu Muh Fadli
26 melakukan rom pasif untuk melatih kekuatan otot, dan Rajab Minhadj
Oktober terjadi penurunan suhu badan setelah dan sebelum
2021
dilakukan tindakan
06.15 O: TTV : TD : 122/78 mmHg P : 22x/menit
WITA N : 98x/menit S : 360 C
A : perawatan sirkulasi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 3 Rabu , S: Keluarga klien mengatakan klien patuh menjalani MuhFadli
27 dalam melakukan istirahat yang baik, Rajab Minhadj
Oktober
Keluarga klien mengatakan klien juga mampu
2021
melakukan tehnik pemijatan pengalihan nyeri
21.00 O: Klien dalam keadaan tidur
WITA A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan