LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : No RM :
Umur : Tgl Kasus :
Sex : Alamat :
Pekerjaan : Diagnosis medis :
Pendidikan :
Agama :

Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio ekonomi Penghasilan :
Jumlah anggota keluarga :
Suku :
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : Jumlah jam tidur sehari :
Jenis olahraga : Frekuensi :
Alergi makanan Makanan . : penyebab
Jenis diet khusus : Alasan :
Yang Menganjurkan :
Masalah Nyeri ulu hati (ya/tidak ), Mual (ya/tidak ), Muntah (ya/tidak),
gastrointestinal Diare (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak ), Anoreksia (ya/tidak )
Perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak )
Penyakit kronik Jenis penyakit : Modifikasi diet :
Jenis dan lama pengobatan :
Kesehatan mulut Sulit menelan (ya/tidak), Stomatitis (ya/tidak), Gigi lengkap (ya/tidak)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain :
Frekuensi dan jumlah pemberian :
Perubahan berat Bertambah/berkurang : lamanya : ,
badan disengaja /tidak
Mempersiapkan Fasilitas memasak :
 makanan Fasilitas menyimpan makanan :
Riwayat / pola makan

Kesimpulan (diagnosis medis, sosek, aktifitas, gangguan gastrointestinal, pola makan dll):

Pembahasan Anamnesis:

B. ANTROPOMETRI

TB/PB Rentang Lengan Tinggi lutut Berat Badan LLA

…………….cm ………….. cm ……………cm …………. kg …………………cm
L. pinggul : L.
……………..Cm Pinggang : ..........
……Cm

Kesimpulan (IMT; LLA/U ; BB/U ; BB/TB ; TB/U; dll) :

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan Satuan/ Awal Masuk RS Awal Kasus

Nilai Normal
Kesimpulan :

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum :
2. Vital Sign : - Tensi : - Respirasi : - Nadi : - Suhu :
3. Kepala/ abdomen/extremitas dll :
Kesimpulan :

E.. ASUPAN ZAT GIZI.

Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/rumah sakit *
Tanggal : ………..............………….……..
Jenis / bentuk / cara pemberian diet : ……...............……………………

Asupan Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Asupan oral
Asupan Enteral
Infus
Kebutuhan
% Asupan

Kesimpulan :

F. . Terapi Medis
Tuliskan obat, transfuse, pemberian oksigen, operasi atau tindakan yang diberikan

Jenis Obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi

 BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Problem Gizi
1. Domain Intake :
2. Domain Clinical :
3. Domain Behavior :

Diagnosis gizi (PES dan/atau risiko) :

1.
2.
3.

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING (rencanakan sesuai dengan diagnosis gizi)

1. Terapi Diet , Bentuk makanan dan cara pemberian

2. Tujuan Diet:

3. Syarat / prinsip Diet:

4. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi

Pembahasan Preskripsi Diet :

5. Rencana monitoring dan evaluasi (Lihat sign/symptomp dalam diagnosis gizi)

Parameter yang dimonitor Waktu pengukuran Evaluasi/ target
Anamnesis
Antropometri
Biokimia
 klinik
Asupan zat gizi

B. KONSULTASI GIZI
Masalah gizi :

Tujuan :

Konseling/saran gizi :
 4. MONITORING , EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

MONITORING DIAGNOSIS GIZI EVALUASI TINDAK LANJUT

TGL Antropometri Biokimia Fisik & klinis Asupan Terapi obat

5. PEMBAHASAN

6. SIMPULAN DAN SARAN

7. LAMPIRAN (Asupan zat gizi, SGA, dokumentasi form asuhan gizi)