14/10/21 10.

25 Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 14 OKTOBER 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 3604040309740336

Nama : MUCHLIS M

Tanggal Lahir : 03 September 1974

usia : 47 Tahun 1 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 081298368988

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : KABUPATEN PERMATA SAFIRA

Alamat Domisili Saat Ini
: CABOR KARATE BANTEN JL. Kayu Batu DIKLAT PENERBANGAN
RW : 003 RT : 005
Kelurahan/Desa : TANJUNG RIA
Kecamatan : JAYAPURA UTARA
Kabupaten/Kota : KOTA JAYAPURA
Provinsi : PAPUA

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Tidak Provinsi Kab/Kota Nama Faskes Tgl Sampel Tujuan Laboratorium Laboratorium Nomor Tgl Tgl Tgl Hasil Waktu
Asal Asal Pengambilan Ke Pemeriksaan Dituju Pemeriksa Spesimen Terima Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Masuk
Faskes Faskes Lab Spesimen Keluar Hasil

1. PAPUA KOTA PUSKESMAS 13 Oktober 1 Skrining c.72 - Balai c.72 - Balai C.72.17963 13 14 Oktober 14 NEGATIF 2021-
JAYAPURA TANJUNG 2021 (Pelaku Labkes Labkes Oktober 2021 Oktober 10-14
RIA Perjalanan) Provinsi Provinsi 2021 2021 08:20:00
Papua Papua

Sampel Pengirim

................................................... .

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/Cetak/B1587E0/15826816/8D665E6C8CE15BA20768A0911E2864148 1/1