BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMP
Jl. Dukuh Waluh, Purwokerto. Telp. (0281) 636751
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: / /RKBS-L/ /2020

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah________________

melalui suratnya tanggal ___________________No. Pol. R/ /VER/ / /RESKRIM yang
ditandatangani oleh ___________________ dan diterima tanggal ____________, pukul
________, maka dengan ini saya dr. , NIK , sebagai dokter yang bekerja
di _______________________________ menerangkan bahwa pada tanggal_________, pukul
___________di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah ________________telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama
_____________, umur ______________, jenis kelamin ___________, agama________,
pekerjaan ___________, alamat ________________________________. Jenazah tersebut
________________________________________________________ . Jenazah diduga
meninggal dunia akibat __________________________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : --------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------

1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin :
b. Umur :
c. Berat Badan :
d. Panjang Badan :
e. Warna kulit :
f. Warna pelangi mata :
g. Ciri rambut :
h. Keadaan gizi :

2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------

a. Tato :
b. Jaringan parut :
c. Tanda lahir :
d. Tahi lalat :
e. Cacat lahir :
f. Penutup jenazah :
g. Kantung jenazah :
h. Pakaian :
i. Benda disamping jenazah :
j. Perhiasan :
k. Lain-lain :

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------

1. Lebam mayat :

2. Kaku mayat :

3. Pembusukan :
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut :

 Bentuk kepala :

 Wajah :

b. Leher :

c. Bahu :
 Bahu kanan :

 Bahu kiri :

d. Dada :

e. Punggung :

f. Perut :

g. Bokong :
 Bokong kiri :
 Bokong kanan :
h. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur :
 Liang dubur :
i. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------
 Kanan :

 Kiri :

 Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------

 Kanan :

 Kiri : --------------------------------------------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu : --------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata :
o Bulu mata :
o Kelopak mata :
o Selaput kelopak mata :
o Selaput biji mata :
 o Selaput bening mata :
o Pupil mata :
o Pelangi mata :
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung :
o Permukaan kulit hidung :
o Lubang hidung :
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga :
o Permukaan daun telinga :
o Lubang telinga :
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas :
o Bibir bawah :
o Selaput lendir mulut :
o Lidah:
o Rongga mulut :
o Gigi – geligi : --------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas :

 Gigi rahang bawah :

o Langit – langit mulut :

e. Alat kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
o Pelir :
o Kantong buah zakar

3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak :
b. Tulang-tulang belakang :
c. Tulang-tulang rusuk:
d. Tulang dada :
e. Tulang-tulang panggul :
f. Tulang-tulang anggota gerak :

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah
adalah ..................... ................................ .....................................................................................
.................... Dari pemeriksaan luar ..............

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Purwokerto, 2020
Dokter yang memeriksa,
Nama (_______________________)
NIK.